工伤认定受伤意见
一、格式
申请人：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期：年月日
填表说明
1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚.
2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章.
3，申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人；如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等；如为工会组织则填写工会；如为用工单位则填写单位.
4，伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病，填写疾病名称.
5，诊断时间一栏.职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写.
6，职业病名称按照职业病诊断书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果.
8，受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实.
9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章.
职工姓名
性别
出生日期年月日
身份
二、提出工伤认定申请应当提交下列材料
(一)工伤认定申请表；
(二)用人单位与劳动者存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料；
(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，劳动保障行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，劳动保障行政部门应当受理。
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