委托人，受委托人的姓名和工作单位；
职务及其电话。
现委托上列受委托人在劳动仲裁一案中，作为我方代理人。
代理人的代理权限为：
1、代为接收法律文书，参加庭审、申请回避、提供证据、进行反驳和辩论。
2、代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起反请求。
上列受托人的代理期限自本委托书签字之日起至终结之日止。
最后委托人签字。
委托书日期。
一、民事诉讼代理权限的委托书该如何书写
民事诉讼代理权限的委托书，一般需要包括以下的四个内容，具体如下：
1、写清楚委托人与受委托人信息；
2、现委托上列受委托人在，一方与另一方由于某事纠纷一案中，作为我的诉讼代理人；
3、写清楚代理权限，代为提起诉讼、代为答辩、代为承认、放弃变更诉讼请求等；
4、结尾。需要双方签字盖章，签字盖章生效。
二、民事诉讼法特别授权和普通授权的区别是什么
一般授权代理是指代理人仅享有出庭、收集提供证据、辩论、起草代写诉状等法律文书等诉讼权利。根据委托人授权，享有一般授权的代理人只能代理当事人行使其一般民事诉讼权利的代理，包括下列内容：(1)代为起诉、应诉;(2)代理申请诉讼保全或证据保全;(3)申请回避，向法庭提供证据，鉴定人和勘验人，要求重新鉴定调查或勘验请求调解，发表代理意见;(4)申请执行;(5)双方商定的其他可以代理的事项。
特别授权代理是指特别授权代理中代理人除享有一般授权代理的诉讼权利外,还可行使代为和解、上诉等涉及当事人实体利益的诉讼权利。特别授权代理权限包括下列内容：(1)代为承认部分或全部诉讼请求;(2)代为放弃、变更或增加诉讼请求;(3)代为和解;(4)代为反诉;(5)代为提出或申请撤回上诉。
【本文关联的相关法律依据】
《中华人民共和国民法典》
第九百一十九条委托合同是委托人和受托人约定，由受托人处理委托人事务的合同。
第九百二十二条受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处理委托事务，但是事后应当将该情况及时报告委托人。
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