甲方：_______________ (医疗机构)乙方：_________________ (患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址： 身份证号：住院号：二、方共同认定的医疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元2、误工费：元3、住院伙食补助费：元4、陪护费：元5、残疾生活补助费：元6、残疾用具费：元7、丧葬费：元8、被抚养人生活费：元9、交通费：元10、住宿费：元11、精神损害抚慰金：元12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元(不超过2人)五、偿款给付时间：六、违约责任1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方： 乙方：代理人： 代理人：日期： 日期：日期：
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