1、单位名称，加盖公章；
2、单位编码(营业执照复印件上有)；
3、姓名、性别、出生年月、身份证号码、工伤发生时间、医疗终结时间、伤残鉴定时间、伤残等级全部如实填写；
4、社保编码(伤者社保卡背面有的社保编码)；
5、致残鉴定表编号(参看鉴定结论书右上角)；
6、工人本人工资如实填写；
7、单位经办人签章。
工伤保险待遇申请表填写注意事项
1、居住在异地的工伤人员或待遇领取人选择邮政支付方式时候，必须填写邮政地址。
2、当待遇领取人为工伤人员本人时候，无需填写待遇领取人姓名。
3、必须认真填写用人单位基本信息。
4、必须注明工伤认定书出具的日期。
5、工伤保险待遇原则上是支付给工伤保险待遇领取人，若用工单位发生垫付，则填写已垫付金额，并提供相关凭证，社保机构将垫付费用支付至用人单位基本银行账户即可。
6、工伤保险待遇填写表必须加盖单位公章。
工伤待遇申报
参加工伤保险的职工被认定为工伤或视同工伤，在医疗终结后，单位为其或其供养亲属申请享受工伤保险待遇资格时，应填写并提供以下证件、资料：
1、《职工工伤保险待遇申报表》一式两份，加盖单位公章；
2、《工伤事故申报表》；
3、工伤职工的身份证复印件；申报供养亲属的需提供户口本、身份证复印件及原件，供养关系证明，及相关证明材料。
4、社会保险行政部门出具的工伤认定书原件；已评定伤残等级的需提供劳动能力等级鉴定结论原件；如有解除劳动关系需提供相关证明原件；如属交通事故的应提供交警出具的《交通事故认定书》原件及复印件；
5、工伤职工的医疗(康复)医疗单据、费用清单；
6、医疗诊断证明书，住院者需要提供出院小结；工亡职工应提供死亡证明材料；
7、经同意的《工伤职工转院诊治申请表》、《工伤职工康复申请表》、《工伤职工旧伤复发治疗申请表》、《工伤职工配置辅助器具申请表》等申请表格；
8、转出统筹区外就医的需提供交通费、餐费及住宿费的正规税务发票。
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