上海 工伤保险待遇申请表
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发布时间：2022-04-20 01:20
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时间：2023-08-25 23:21
一申请材料
1、《工伤认定书》或《确认意见书》复印件；
2、《鉴定结论书》复印件；
3、工伤医疗费用凭证：
（1）门、急诊治疗工伤的应提供医疗费用原始票据（含费用清单）、门急诊病历原件及复印件；
（2）住院治疗工伤的应提供医疗费用原始票据（含费用清单）、出院小结原件及复印件；
（3）工伤医疗费用以现金方式结算的，还须提供医保经办机构出具的审核凭证；
（4）职业病患者在职业病医院以现金方式结算的门、急诊医疗费用，应提供职业病医院出具的门、急诊医疗费用原始票据（含费用清单）。
4、待遇享受人有效身份证复印件（第二代身份证须正、反面复印，下同），及其在本市开立的本人实名制银行结算账户卡（折）复印件[可选择工商银行、上海银行、浦发银行、农业银行、邮储银行之一]；在异地居住的待遇享受人选择邮汇方式的，还应提供邮汇地址、邮政编码等基本信息；
5、劳动能力鉴定费支付凭证原件；
6、根据工伤职工的不同情况，还应分别提供下列材料：
（1）对于工伤职工配置辅助器具的，应提供劳动能力鉴定机构出具的《配置辅助器具确认书》复印件和配置辅助器具费用支付票据原件；
（2）对于非全日制从业人员（小时工）、协保人员，应提供与承担工伤责任的用人单位签定的有效劳动合同或劳务协议或用工登记名册复印件以及工伤职工负伤前12个月的工资性收入凭证；
（3）对于用人单位发生变化的工伤职工，企业单位的须提供承继单位愿意承担工伤责任的书面证明及上级主管部门的批文或分立、合并及转让的相关证明材料；机关单位的须提供《干部介绍信》或《商调函》；事业单位的须提供组织调动的相关证明材料；
（4）对于委托他人办理工伤保险待遇申请手续的，须提供委托书和被委托人的身份证原件及复印件（由用人单位申领的除外）；
（5）对于因第三人的侵权行为被认定为工伤的，须提供《交通事故赔偿调解书》复印件、《人民*调解书》复印件或其他有效证明材料；
（6）对于因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的，还须提供本人户口簿（须复印有户籍信息和本人信息的页面）或户籍证明原件及复印件；
（7）对于申领一次性工伤医疗补助金的，还须提供下列材料：
①5-6级工伤职工，用人单位须提供书面情况说明（加盖用人单位公章）及本人提出解除劳动合同（含不再续签劳动合同）的申请材料（如辞职报告等）原件及复印件；
②7-10级工伤职工，用人单位须提供书面情况说明（加盖用人单位公章）及本人或单位提出解除劳动合同（含不再续签劳动合同）的有关证明材料（如辞职报告、退工单等）原件及复印件；
③45周岁以上5-10级女性工伤职工与用人单位解除劳动关系的，用人单位须提供该工伤职工是否从事管理或技术岗位的书面情况说明（加盖用人单位公章）。
（8）用人单位若提出已垫付部分工伤保险待遇的，须提供由工伤职工签收的已垫付的相关凭证。
注：待遇由用人单位申领的，上述材料的复印件由用人单位加盖公章；待遇由个人申领的，上述材料的复印件由本人签名。
三：办事程序
1、符合办理规定，打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保经办机构各执一份。
2、材料不全且表示可补全材料，社保经办机构打印《受理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保经办机构各执一份。社保经办机构将全部材料退还。
3、不符合办理规定，社保经办机构打印《办理情况回执》一式二份，办事人员签名确认后，与社保机构各执一份。社保经办机构将全部材料复印后退还。
申办表格
1、《工伤保险待遇申请表》（工申1表），承担工伤责任的用人单位须加盖公章；
2、《工伤保险待遇申请表》（工申1表）在办理机构免费领取或上海人力资源和社会保障网下载；
3、因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员选择一次性领取工伤保险待遇的，还须填写以下表格：
（1）《因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员工伤保险待遇领取方式申请表》（工申4表），承担工伤责任的用人单位须加盖公章；
（2）《协议书》一式二份，因工致残一级至四级非城镇户籍外来从业人员本人签字并盖章。
注：工伤职工或被委托人可在工伤认定或劳动能力鉴定的次月，办理首次工伤保险待遇申领手续。
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