健康体检质量的保证主要包括
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发布时间：2022-04-22 22:40
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时间：2023-09-27 03:27
健康体检质量评价标准作为评估体检服务质量的依据，既具评判功能也具导向作用。因此，建立完善的健康体检质量评价标准具有重要意义，而明确各指标间的内在联系机制，消除关联性，则是建立科学评价指标体系的关键。本综述以三维质量结构模式（又称Donabedian质量三维理论）为理论基础，系统介绍这一模式在健康体检质量评价体系中的应用情况，并通过文献复习分析以此模式为基础构建的健康体检质量评价指标体系之间的关系及当前研究应用中存在的问题，以期建立更科学严谨的健康体检质量评价体系。
一、三维质量结构模式概述
随着社会发展，现代医学领域对服务质量日益重视。20世纪70年代开始，学者们围绕医疗服务质量评价展开了日渐丰富的研究，其中Donabedian在1966年提出的"结构-过程-结果"三维质量结构模式被奉为经典，成为当前最常采用的医疗服务质量评估范式。其中结构质量主要从静态角度评价医疗服务质量，指医疗机构中各类资源的配置和投入，反映医疗机构提供医疗服务的基础、规模和潜在能力；过程质量从动态角度评价医疗服务质量，反映医疗服务的具体活动，其质量的优劣直接关系到结果质量的高低；结果质量是指医疗人员为服务对象提供各种医疗服务行为后，服务对象呈现的反应与结果，反映医疗服务后对服务对象所产生的影响、对公众健康的影响。
Donabedian的系列研究认为医疗服务质量包括技术性和功能性（主要指人际关系）两方面，两者既密切相关又截然不同。显然对于前者的评价，管理者或医学专业人员的判断是理想选择，后者的评价则无疑应由患者主导，因为患者才是其自身利益的最佳评判者。
二、三维质量结构模式在建立健康体检质量评价体系中的应用
三维质量结构模式广泛应用于卫生服务体系质量评价。健康体检领域著名的英国BUPA健检中心以及美国Kaiser医疗集团，质量认证体系均是基于三维质量结构模式；另外，在我国，随着健康体检服务、健康管理学科的迅速发展，相关质量管理理论也不断应用于健康体检服务研究中，三维质量结构模式在健康体检质量评价体系中也逐步得到应用。
1．用于界定健康体检质量评价相关概念：
参照三维质量结构模式，国内学者将健康体检质量分为基础质量、环节质量、终末质量。基础质量包括执业许可、场地设置、人员资质、人员结构、设备设施、科室设置六方面资源配置情况，以及体现机构管理水平的台账记录、知情同意和体检制度三方面。环节质量由物理检查科室、辅助检查科室，实验室检测、感染控制、服务体系五方面组成，在这个环节，重点通过现场检查评价其实际运行环节中的质量情况。终末质量是基础质量与环节质量运行的最终测定，主要体现在健康体检报告、健康管理上。
2．用于指导构建健康体检质量评价体系：
关于健康体检质量控制，国家层面已出台了相关暂行规定，健康体检行业及体检机构自身也都出台了系列质控指南或措施。但直到近年健康体检质量评价体系建设才逐渐引起重视。逯建华等认为健康体检质量控制可以Donabedian的质量评价理论为基础，建立一套包括基础质量、过程质量和结果质量3个维度的多层次综合评价体系，从而实现全过程的综合评估。以此为理论框架，已有相关健康体检质量评价体系构建研究见诸报道，如北京、上海、深圳等健康体检质量控制中心陆续建立了区域健康体检机构质量评价标准。以上海为例，通过专家咨询法，从基础质量（资源配置、管理体系、质量保证）、环节质量（知情同意、物理检查、辅助检查、护理质量、感染控制、应急管理）、终末质量（体检报告、健康管理、科研能力、社会效益）三个维度，构建了包含一级指标3项，二级指标10项，*指标33项的健康体检机构质量控制评价指标体系。
三、健康体检三维质量评价指标体系间的相互关联
Kunkel等分析了Donabedian提出的"结构-过程-结果"模式中这3个层次是否能描述质量系统以及这3个层次是否有关联，结果显示这3个层次之间是相互关联的，此模式可用来描述和评价单个系统或比较不同质量系统。国内也有学者指出，"结构-过程-结果"三维指标间并非孤立不变，其间存在一定逻辑关联，通过直接或间接路径相互影响。鉴于此，有必要进一步深入研究三维质量评价指标体系间的内在关联，以进一步改进相关指标体系，提高所建立质量评价体系的严谨性与科学性。就健康体检而言，结构与过程质量的高低无疑影响着受检者对结果质量的评价。
1．健康体检结构质量直接影响结果质量：结构质量是质量评价中不可或缺的组成部分，能够保证医疗行为在最佳的环境下进行实践，是服务对象获得最佳结果的前提。有学者分别从结构视角、*结构配置视角评价了乡镇卫生院医疗服务质量和护理质量结果指标，结果均显示医疗结构质量对结果质量存在一定影响。当结果质量不理想时，首先要分析各类资源配置是否到位，从而对结构因素加以矫正，为良好的过程与结果质量的取得奠定基础条件。国内有健康体检机构实施全程PDCA[计划（plan）、实施（do）、检查（check）、行动（action）]精细化管理，制定体检线上各岗位工作规范并有效实施，显著提高了受检者满意度。上述优化管理正是通过影响结构质量要素中的管理组织直接影响了结果质量。优良的健康体检环境、完善的设备设施等结构质量要素可直接提升受检者的总体满意度。
2．健康体检结构质量通过各要素影响过程质量从而间接影响结果质量：过程是将结构这一输入变量转化为输出变量的一系列相互关联或相互作用的活动，结构质量通过对过程的投入、设计、控制等，从而影响了过程质量并进而影响结果质量。在健康体检服务中，完善的质量管理体系和高度的质量保证能力才能保障健康体检各环节规范、顺利进行，从而保证体检结果的客观性和受检者满意度，可见体检结构质量通过过程质量的输出间接影响结果质量的好坏。
有健康体检机构通过建立健全规章制度、成立内部质检督查组，做到"每个环节有人查、每项工作有人管，在检查中完善管理，在管理中规范行为"，通过完善环节质量管理，从而有效提升结果质量。与此同时，有学者认为健康体检服务提供方的健康管理师是否具备核心胜任力，也可作为体检结构质量评价标准之一。建设健康管理师职业态度、人际交往能力、知识综合能力、专业实践能力、专业发展能力和管理能力6个维度的岗位胜任力体系，能够促进其在健康体检服务各环节为受检者提供高品质服务。
3．健康体检过程质量直接影响结果质量：结果是由过程导致的，什么样的过程导致什么样的结果。因此，控制了过程就是控制了结果。要想取得高质的产品和优质的服务，必然要控制过程，务必使一切过程按照理想的状况发展。健康体检流程存在诸多环节，过程质量是体检机构内涵质量的主要体现。实施过程质量管理可以及时发现问题并及时补救，将问题消灭在萌芽状态，是保证健康体检质量管理的关键。戴萌等通过建立与实施健康体检"全面质量管理体系"，将整个健康体检流程作为一个系统分解成若干个必要、相对简单、独立的过程，将管结果变为管过程、活动和操作，从而实现预防为主的质控目的。有健康机构通过健康体检流程再造，优化了体检流程，体检者的满意度较先有显著提高。
4．健康体检结果质量对结构和过程质量的反馈作用：结果质量是结构质量和过程质量的综合反映，对结构与过程质量可进行反馈控制，从而找出质量的薄弱点，不断总结工作中的经验教训，以此指导、改进结构与过程质量。健康体检报告质量是结果质量的重要指标，丁素英等对所在健康机构2013年体检报告中存在的问题进行了分类、整理、分析，并制定相关具体措施进行持续质量改进，最终提高了体检报告质量、缩短了体检报告发放时间。目前，越来越多的健康体检机构采用受检者满意度作为衡量体检结果质量的一个重要指标，以期通过受检者反映的信息，不断改善相关薄弱环节，提升体检服务质量。
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