国寿附加长久呵护住院费用补偿医疗保险 理赔范围
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发布时间：2022-04-22 10:03
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时间：2023-10-09 21:57
理赔范围：在国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的*）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗。
对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。
住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。
扩展资料：
理赔误区
误区一：羊毛出在羊身上。
有些投保人认为，医疗险每年的理赔金额少于保费，很不合算，所以，生病住院还得靠平时的积蓄。其实医疗险的关键作用在于疾病风险的防范和转移，一旦出现突发性的重大疾病，个人的抵御能力是有限的，因此，还是应当通过商业医疗保险将自己承担的风险进行转移。
误区二：只有患重疾，医疗险才发挥作用。
实际上，医疗险并非只在投保人身患重疾才起作用。当疾病发生时，消费者不仅面临医疗费用负担，还要承担医疗费用以外的开支。此时，专门针对医疗费用的报销型医疗险就能为投保人分忧。至于津贴型医疗险，无论投保人住院与否，都可对医疗费用进行补贴。
误区三：年轻时买理赔少，年老时买保费贵。
其实，消费者完全可以在年轻时未雨绸缪，做好终身医疗险的规划，年轻时交保费，年老时就无后顾之忧。
如果保险消费者购买了两家不同保险公司的住院医疗费用型保险，那么在保额范围内，保险公司根据投保人住院期间的实际花销情况，并结合投保保额来进行厘算理赔。
多数保险公司都会设定一定的无赔额，在无赔额之上，保险公司按约定比例赔付，在第一家保险公司赔付后，第二家保险公司根据剩余部分，对认定合理的花销进行赔付。总之，保险公司赔付总额将不超过保险消费者看病支出。
参考资料来源：百度百科--医疗保险
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时间：2023-10-09 21:58
在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。
给付比例为：有医保，90%比例，无医保，150免赔额，70%比例。
附：国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款
国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款
第一条 保险合同构成
国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同(以下简称本合同)由保险单及所附国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款（以下简称本合同利益条款）、个人保险基本条款（以下简称本合同基本条款）、声明、批单、批注以及与本合同有关的投保单、健康声明书和其他书面协议共同构成。
第二条 投保范围
凡出生二十八日以上、六十五周岁以下的身体健康者，均可作为被保险人，由具有完全民事行为能力的本人或对其具有保险利益的其他人作为投保人，向本公司投保本保险。
第三条 保险期间和续保
本合同的保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至约定终止日二十四时止。
投保人可于保险期间届满之前或在本合同约定的交费宽限期内，经本公司同意后，向本公司交付续保保险费，本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。本合同可按上述方式续保至被保险人年满七十周岁后的第一个年生效对应日。
本公司保留终止本合同续保的权利，并有权调整保险费收费标准。
第四条 保险责任
在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的*）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。住院医疗保险金的免赔额及给付比例，分别按照被保险人是否参加当地公费医疗、社会医疗保险的情况在保险单上载明。
在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日所在保单年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金。
第五条 责任免除
因下列原因导致被保险人住院治疗的，本公司不承担给付医疗保险金的责任：
一、保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；
二、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
三、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
四、被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
五、被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射*；
六、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；
七、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；
八、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；
九、被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；
十、被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；
十一、被保险人非因意外伤害导致的整容或矫形手术；
十二、被保险人的视力矫正手术或变性手术；
十三、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患未治愈疾病或已有残疾的治疗；
国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款（第二页）
十四、被保险人的遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；
十五、因医疗事故导致被保险人支出的住院医疗费用；
十六、被保险人的精神和行为障碍；
十七、战争、军事冲突、*或武装叛乱；
十八、核爆炸、核辐射或核污染；
十九、被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。
第六条 保险金额
本合同的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。
第七条 保险费
本合同的保险费由投保人在投保或续保时一次交清，也可以按本合同约定的分期交付方式交付。
分期交付分为半年交、季交和月交三种方式，保险费到期日分别为本合同半年、季和月的生效对应日。分期交付保险费的，第一期以后的保险费应在保险费到期日前或在交费宽限期内交付。发生保险金给付时，本公司有权扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。
第八条 交费宽限期
每个保险费到期日的次日起六十日或保险期间届满日的次日起六十日为交费宽限期。在交费宽限期内发生保险事故，本公司仍承担保险责任，但有权从给付的保险金中扣除该保单年度投保人应交而未交付的保险费。超过交费宽限期投保人仍未交付保险费的，本合同效力自交费宽限期届满的次日起终止。
第九条 保险金申请所需证明和资料
申请医疗保险金时，所需的证明和资料为：
1．保险单；
2．申请人法定身份证明；
3．由二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的住院医疗费用结算凭证、诊断证明及病历等相关资料；
4．当地公费医疗、社会医疗保险或其他途径已经补偿或给付的住院医疗费用结算凭证；
5. 若由代理人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件；
6．本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。
第十条 合同终止
发生下列情况之一时，本合同终止：
一、投保人解除本合同；
二、被保险人身故；
三、被保险人年满七十周岁后的首个本合同年生效对应日；
四、保险期间届满，本公司不接受本合同续保；
五、本合同约定的其他终止事项。
本合同终止时，未发生保险金给付的，本公司向投保人退还本合同的现金价值，但投保人对被保险人的故意杀害或伤害导致被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；发生过保险金给付或依本合同约定应进行保险金给付的，本公司不退还现金价值。
第十一条 附则
一、本合同基本条款中“首期后保险费的交付、宽限期间及合同效力中止”、“合同效力恢复（复效）”、“欠款扣除”和“借款”事项不适用于本合同。
二、本合同基本条款与本合同利益条款相抵触的，以本合同利益条款为准。
第十二条 释义
国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款（第三页）
意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
本公司认可的其他医疗机构：指本公司有关保险单（凭证）、批单或批注中列明的医疗卫生机构。
住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。
公费医疗、社会医疗保险:指包括新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等*举办的基本医疗保障项目。
其他途径：指互助基金、保险公司（含本公司）、工作单位或对其承担民事责任的第三人。
应交而未交付的保险费：指依据被保险人年龄、职业类别以及交费方式等因素，投保人在整个保单年度应交付的全部保险费与已经交付的保险费的差额。
*：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（*）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的*品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有*成分的处方药品。
酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，*机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
无合法有效驾驶证驾驶
（1）没有取得驾驶资格； ：指下列情形之一：
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
无有效行驶证
（1）机动车被依法注销登记的； ：指下列情形之一：
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
机动车：指以动力装置驱动或者牵引，供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
潜水：指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。
特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行*规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
精神和行为障碍：以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准。
战争：指国家与国家、民族与民族、*集团与*集团之间为了一定的*、经济目的而进行的武装斗争，以*宣布为准。
军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以*宣布为准。
*：指破坏社会秩序的武装*动，以*宣布为准。
现金价值：指最后一期已交付保险费×（1-35%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。
