儿童情绪障碍的儿童焦虑症

发布网友 发布时间：2022-10-02 15:09

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热心网友 时间：2023-10-08 20:35

儿童焦虑症（anxiety disorder of childhood）是最常见的情绪障碍，是一组以恐惧不安为主的情绪体验。可通过躯体症状表现出来，如无指向性的恐惧、胆怯、心悸、口干、头痛、腹痛等。婴幼儿至青少年均可发生。
Anderson 等1987年报道11岁新西兰儿童分离性焦虑症(SAD)年患病率为3.5%，过度焦虑性障碍(OAD)年患病率为2.9%。Bow en等1990年报道12~16岁儿童的SAD和OAD患病率是3.6% 和2.4%。Whitaker 报道14~17岁少年OAD的终生患病率是3.7%。国内目前仍无关于儿童焦虑症的流行病学资料。 1、临床特点
焦虑症的主要表现是焦虑情绪、不安行为和自主神经系统功能紊乱。不同年龄的患儿表现各异。幼儿表现为哭闹、烦躁；学龄前儿童可表现为惶恐不安、不愿离开父母、哭泣、辗转不宁， 可伴食欲不振、呕吐、睡眠障碍及尿床等；学龄儿童则上课思想不集中、学习成绩下降、不愿与同学及老师交往，或由于焦虑、烦躁情绪与同学发生冲突，继而拒绝上学、离家出走等。自主神经系统功能紊乱以交感神经和副交感神经系统功能兴奋症状为主，如胸闷、心悸、呼吸急促、出汗、头痛、恶心、呕吐、腹痛、口干、四肢发冷、尿频、失眠、多梦等。
2、临床分型
根据起病形式、临床特点和病程临床上可分为惊恐发作与广泛性焦虑症。惊恐发作为急性焦虑发作，发作时间短，表现为突然出现强烈的紧张、恐惧、烦躁不安，常伴有明显的自主神经系统功能紊乱。广泛性焦虑症为广泛持久性焦虑， 焦虑程度较轻，但持续时间长，患儿上课紧张、怕被老师提问、怕成绩不好等， 也有自主神经系统功能紊乱表现。
根据发病原因和临床特征分为分离性焦虑、过度焦虑反应和社交性焦虑。分离性焦虑多见于学龄前儿童，表现为与亲人分离时深感不安，担心亲人离开后会发生不幸，亲人不在时拒不就寝，拒绝上幼儿园或上学，勉强送去时哭闹并出现自主神经系统功能紊乱症状。过度焦虑反应表现为对未来过分担心、忧虑和不切实际的烦恼。多见于学龄期儿童，担心学习成绩差、怕黑、怕孤独，常为一些小事烦恼不安、焦虑。患儿往往缺乏自信，对事物反应敏感，有自主神经系统功能紊乱表现。社交性焦虑患儿表现为与人接触或处在新环境时出现持久而过度的紧张不安、害怕，并试图回避，恐惧上幼儿园或上学， 有明显的社交和适应困难。 焦虑症可根据临床特点、起病形式、病程和患儿的情绪体验作出诊断。
1、惊恐发作的DSM-Ⅳ诊断标准：一段时间的极度害怕或不舒服，有以下4种以上症状突然发生，并在10min内达到顶峰。(1)心悸、心慌或心率加快；(2)出汗； (3)颤抖；(4)觉得气短或胸闷；(5)窒息感；(6)胸痛或不舒服；(7)恶心或腹部不适；(8)感到头晕、站不稳、头重脚轻或晕到；(9)环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）；(10)害怕失去控制或将要发疯；(11)害怕即将死亡；(12)感觉异常（麻木或刺痛感）；(13)寒颤或潮热。
2、广泛性焦虑症的DSM-Ⅳ诊断标准：(1)至少在6个月以上的多数日子里，对不少事件和活动呈现过分的焦虑和担心；(2)发现难以控制住自己不去担心；(3)这种焦虑和担心都伴有以下6种症状之1项以上：坐立不安或感到紧张、容易疲倦、思想难以集中或头脑一下子变得空白、激惹、肌肉紧张、睡眠障碍；(4)这种焦虑和担心不仅限于某种轴Ⅰ精神障碍上；(5)此障碍并非由于某种物质（如药物）或一般躯体情况（如甲状腺功能亢进所致之直接生理性效应），也排除心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍的可能。 恐怖症（phobia）是对某些物体或特殊环境产生异常强烈的恐惧，伴有焦虑情绪和自主神经系统功能紊乱症状，而患儿遇到的事物与情境并无危险或有一定的危险，但其表现的恐惧大大超过了客观存在的危险程度，并由此产生回避、退缩行为而严重影响患儿的正常学习、生活和社交等。这种恐惧具有显著的发育阶段特定性。
该障碍的患病率目前尚无确切报道。
该障碍的产生与儿童气质、意外事件的惊吓等有关。间接的创伤经验和信息传达，对该障碍的产生也起着非常重要的作用。 患儿对某物（人）或处境感到害怕，并出现异常强烈的焦虑反应或回避行为，并严重干扰其生活、学习或人际交往，患儿为此苦恼，并排除了其他精神障碍，可予以诊断。
1、特殊恐怖症的DSM-Ⅳ诊断标准：（1）由于存在或预期某种特殊物体或情景而出现的过度或不合理的显著而持续的害怕；（2）一接触所恐惧的刺激，几乎毫无例外地立即发生焦虑反应，采取一种仅限于此情景或由此情景所诱发的惊恐发作形式。这种焦虑表现为哭闹、发脾气、惊呆或紧紧拖住他人；（3）患儿一般都设法避免这种情景，否则便以极度的焦虑或痛苦、烦恼忍耐着；（4）这种对所恐怖的情景的避免、焦虑或痛苦烦恼，会显著地干扰个人的正常生活、学习或社交活动或关系，或者对这种恐怖感到显著的痛苦烦恼；（5）应有至少6个月病期；（6）这种伴于特殊物体或情景的焦虑、惊恐发作或恐怖性避免，都不可能归于其他精神障碍，如强迫症（如对污染有强迫思维的患儿在接触脏物时的害怕）、社交恐怖症（因害怕、窘迫、难堪而避免社交场合）等。
社交恐怖症的DSM-Ⅳ诊断标准：（1）在与熟悉的人们作与年龄相称的社交关系时发生问题，或在同伴中出现焦虑；（2）处于所害怕的社交场合，几乎必然不可避免地产生焦虑，因而可能采取限止这个场合或为此场合所诱发的形式。这种焦虑可能表现为哭闹、发脾气、惊呆，或从有不熟悉人们的场合退缩出来等；（3）患儿一般都设法避免这种场合，否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼而忍耐着；（4）这种对所恐怖情景的设法避免、焦虑或痛苦烦恼，显著地干扰个人的正常生活、学习或社交活动或关系，或者对这种恐怖感到显著的痛苦烦恼；（5）应有至少6个月病期；（6）这种害怕或逃避都不是某种物质（如滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所致之直接生理反应，也不可能归于其他精神障碍（如分离性焦虑障碍、某种广泛性发育障碍或*样人格障碍）。（7）如存在某种一般躯体情况或其他精神障碍，那么“在与熟悉的人们作与年龄相称的社交关系时发生问题，或在同伴中出现焦虑”也与之无关。 1、遗传因素：遗传因素在情感性精神障碍发病率中所占的重要性已为多数学者所共认。
2、心理社会因素：关于心理社会因素对儿童抑郁症的影响，有以下三种观点：（1）亲代对子代的影响，亲代的抑郁症可以影响到子代的生活环境、使子代出现抑郁症状、疏远亲子关系、家庭气氛不和等，这些因素都可以导致儿童出现抑郁症。（2）早年急性生活事件如丧失父母、生活困难、逆境、易患素质是儿童抑郁症的诱发因素。其中逆境对儿童的影响不仅是困难、更重要的是父母对困难的态度和战胜困难的信心，懦弱的态度和信心不足会促使儿童出现抑郁心情。特殊的生活经历使儿童出现抑郁症状，如父母离异、洪水、地震等自然灾害、战争、身处集中营、躯体*、性*和心理*，都意味着在儿童抑郁症的发病中起重要致病作用。（3）从心理学机制上讲，习得的无助感是抑郁症的主要心理机制。无助感往往给人带来对期望的等待，无望的等待就会导致情绪抑郁，产生消极认知活动，对自己和自己的前途、周围的世界产生消极观。
3、精神生化异常：目前基本一致的假设认为抑郁症患儿体内单胺类神经递质系统功能低下，形成这种观点的理由有：所有能导致中枢神经系统突触间隙(神经细胞之间)单胺递质在耗竭的药物都可以引起抑郁症状。有效的抗抑郁剂都是通过抑制突触间隙神经递质的再回收，使该部位的神经递质水平增加，从而达到消除症状之目的。 婴儿期抑郁主要是因为婴儿与父母分离所致，先表现为不停的啼哭、易激动、四处寻找父母、退缩、对环境没有兴趣、睡眠减少、食欲下降、体重减轻。当与母亲重新团聚后，这种症状可以消失。Spitz称为婴儿依恋性抑郁症。
学龄前期儿童由于语言和认知能力尚未完全发展，对情绪体验的语言描述缺乏，往往表现为游戏没兴趣、食欲下降、睡眠减少、哭泣、退缩、活动减少。
学龄期可表现为注意力不能集中、思维能力下降、自我评价低、记忆力减退、自责自罪,对学校和班级组织的各种活动不感兴趣、易激惹、睡眠障碍也比较突出，攻击行为和破坏行为也是抑郁症的表现之一。严重者部分患儿表现为头疼、腹痛、躯体不适等隐匿性抑郁症状。
青春前期抑郁症状明显增多，除表现为心情低落、思维迟滞、理解和记忆力下降以外，另一类较明显的症状是行为异常，攻击行为、破坏行为、多动、逃学、说谎、自伤自杀等。国际疾病分类第10版(ICD-10)将这种既有抑郁情绪，又存在品行问题的类型称为“抑郁性品行障碍”。 目前国内外均采用的成年人精神病学诊断和分类系统如美国的精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)来帮助评估和诊断儿童、青少年抑郁症。在诊断和评估前常遵循以下诊断步骤：
1、全面了解病史：包括围产期情况、生长发育过程、家庭及社会环境背景、家族精神病史、亲子关系、适应能力、学业情况、躯体情况、性格特点及有无重大精神刺激等。询问对象除患儿父母及患儿本身外还应包括保姆、教师及其他亲属。
2、详细的精神和躯体检查：由于儿童用言语描述自己情感体验能力差，医师主要通过观察其面部表情、姿势、动作、词语量、语言语调和活动情况来综合判断，要结合病史反复验证，排除干扰因素，最后确定症状。
3、必要的辅助检查：重点是排除器质性疾病，如脑CT、脑电图检查、DST（地塞米松抑制试验）可作为诊断参考。 一些符合诊断标准的儿童、青少年患者,却在数周内自愈，有明显抑郁症症状的儿童、青少年患者，持续6周以上时需要干预和治疗，常用治疗方法有抗抑郁药物治疗、电痉挛治疗、心理治疗。
1、抗郁郁药物治疗
（1）三环类抗抑郁药(TCAs) 　研究发现对儿童期抑郁症，TCAs和安慰剂相比治疗效果差异无显著性，对青少年期抑郁症TCAs疗效略高于安慰剂，还发现TCAs对儿童、青少年有潜在的心脏毒副作用，严重者甚至导致死亡。对儿童、青少年抑郁症的治疗弊大于利，多数专家建议不再用于儿童、青少年患者的治疗的一线用药。
（2）新型抗抑郁剂　近来新型抗抑郁剂渐渐取代了TCAs对*抑郁症的治疗，调查还发现5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)广泛用于儿童、青少年的治疗，且处方量逐年增加。虽然在2004年美国食物和药物管理部(FDA)，发出警告SSRIs抗抑郁药物可能会增加18岁以下儿童、青少年抑郁症患者的自杀风险，要求制药公司对此在说明书上采用黑色标记以示警告。但2007年最新研究发现采用新型抗抑郁剂治疗儿童、青少年抑郁症利大于弊。在SSRIs中，氟西汀(Fluoxetine) 治疗儿童、青少年抑郁症疗效确实，帕罗西汀治疗儿童、青少年抑郁症证据不足，舍曲林和西酞普兰治疗儿童、青少年抑郁症证据也不十分充分，但研究建议在氟西汀治疗无效的情况下可以考虑使用舍曲林。
2、电痉挛治疗
主要用于有自杀倾向或木僵、拒食的患儿。电痉挛治疗目前仍是防范自杀的应急手段。12岁以下儿童不宜选用。
3、心理治疗
研究证实许多设计严谨、结构完善的心理治疗方法，如认知行为治疗(CBT)、人际关系治疗(IPT) 、家庭治疗、心理剧和精神动力学治疗等可以有效治疗*抑郁症。其中认知行为治疗(CBT)有大量证据表明可以有效治疗儿童、青少年抑郁症，其他方法则有待于进一步研究证实。