不用扶阳药,如何扶阳气?调枢机之法可以一试!
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发布时间：2022-10-04 19:00
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时间：2023-10-15 13:07
用调枢机之法实现扶阳气、保胃气、存津液，
主要体现在少阳病篇及少阴病篇。
其理论基础来源于“少阳主枢”“凡十一脏取决于胆”之说。
少阳主枢的说法源自《素问·阴阳离合论》：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢。”“枢”指的是事物运转的关键。虽然《内经》中的少阳主枢学说更多意指五运六气，但应于人亦然，少阳是人体气机运转的关键。少阳包括手少阳三焦经、足少阳胆经。胆腑的功能主要包括三个方面：一是通过其贮藏的胆汁参与脾胃对饮食物的受纳、腐熟、转运功能；二是与肝一起参与脾胃及全身气机的调畅；三是主决断，有*精神情志的作用。
“三焦”一词是历代医家争议比较大的内容。歧义主要集中在对解剖形态的认识上，包括“有名无形”与“有名有形”两种学说。即使是赞同“有名有形”的学者，对于三焦实质的争论至今也无统一的看法。但无论是哪种主张，对于三焦的功能却有着相近的观点，即三焦是运行气、水、火的通道。所以胆有通过和肝的协作来调畅脾胃气机，从而能调畅全身气机的功能，而三焦则是人体气、水、火运行的通路。两者都能对人体气机的运转起作用，这是少阳主枢非常重要的理论依据。
“少阳主枢”指的是少阳为气、水、火运行的通路，“十一脏取决于胆”则强调胆、三焦也有生成通路上物质的功能。“凡十一脏取决于胆”之说首见于《素问·六节藏象论》。明代马莳在《素问注证发微》中明确认为，十一脏之所以“取决于胆”，主要是根据《素问·灵兰秘典论》中的“胆者中正之官，决断出焉”这句话，并指出：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐，其余六脏，孰非由胆以决断之者乎？”所以马莳对于“十一脏取决于胆”的解释依据是胆有主决断功能，通过参与精神情志活动来决定其他十一脏。然而，决断是属于偏精神层面的。在精神层面上起主宰作用的应该是心，即心主藏神。胆虽然通过决断来参与精神情志活动，但不可能起决定作用，不能有力说明“十一脏取决于胆”的原因。可见这种因为胆主决断而认为“十一脏取决于胆”的观点有失准确。
张志聪在《素问集注》中说：“胆主甲子，为五运六气之首，胆气升则十一脏腑之气皆升，故取决于胆也。”实指胆主子时，属甲木，于季应春，于时主子，而春则少阳气升，四季之首，子时一阳始萌，为一日之端，春气升发，则万物化生；子时阳萌，则万象更新。胆应甲子，亦主升主发，胆气升发，则诸脏之气生，故十一脏取决于胆。其实这种从胆应春主升发入手来解释“十一脏取决于胆”更有信服力，因为原文就是借天来论脏腑的。因胆主春升，阳气始生，是阳气萌生的阶段，有生成阳气的功能，所以少阳有生成通路上物质的功能。调少阳枢机，可以促进通路上阳气的生长、升发，这是调少阳枢机的意义所在。
少阳病本证的病机是邪入少阳，正邪交争，胆火内郁，枢机不利。主要症状有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。还可兼有胸中烦、不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳等诸多的或然症。足少阳胆，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，至户入缺盆，下胸贯膈。邪入少阳后，出现胆气内郁，枢机不利，按上述胆经的走行，胸胁自然会有苦满不适感。胆气内郁，疏泄失职，影响脾胃功能，则出现不欲饮食、甚则上逆呕吐的症状。胆主决断，参与精神情志的调节，如胆气不畅，则有神情默默的症状。手少阳三焦遍布于人体内部，邪入三焦，则气、水运
行不畅。如水、气停于上、中焦会有胸胁部不适感；停于心下则有心下悸；停于下焦则有小便不利。水、气、火上逆犯肺则有咳嗽的症状。症状随气郁何处而不同，但总的病机仍是三焦不畅，枢机不利。
无论是胆气不利还是三焦不畅，治疗上均采用小柴胡汤。小柴胡汤是少阳病本证调枢机的代表方，通过疏利胆气，使肝胆气机能够升降相序，脾之升清、胃之降浊得以正常。辛开三焦郁结，三焦行而不滞，中下焦生成的精微、气、相火、津液顺利输送，则正气有源，上焦的水、气可以宣发至中、下焦。所以少阳病本证是以调畅枢机使得脾胃、三焦气机通畅，阳气、津液正常输布来实现其扶阳气、存津液的意义的。小柴胡汤药物的配伍更加精妙，通过柴胡与黄芩伍用达到疏利胆气，引邪外出的目的，胆气一畅，则脾胃升降功能自可恢复；人参、炙甘草、大枣的综合应用可以调脾胃、补中气、益胃阴，从而实现扶阳气、保胃气、益津液的意义；半夏、生姜相合，能够辛散郁结，使得郁而不行的三焦气机舒畅，则下焦命门之火上行，温煦全身。对于少阳兼证这种方法同样适用。
少阳为枢，是三阳病入三阴的门户，所以可兼有三阳病中的太阳、阳明病，三阴病中的太阴病。在少阳兼阳明证的治疗上，如有发潮热，或不大便，但腑气尚未结实，可用小柴胡汤舒畅气机，使三焦通畅，津液正常输布，则“上焦得通，津液得下，胃气因和”。
如腑气已结实，可依病情轻重选用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤和解少阳与通下里实并行。
少阳兼太阳证，可采用小柴胡汤与桂枝汤合方，即柴胡桂枝汤，以桂枝汤辛散表邪，小柴胡汤宣展枢机，助阳气达表。
少阳兼太阴脾虚水停，方选柴胡桂枝干姜汤，既可通畅胆气，减少郁木对弱土的克伐，又可温补脾阳、温化水饮。
少阳兼病虽多，治疗上有随症的差异，但都重视少阳为枢的生理及病理意义，都配柴胡类方枢转气机。可见，少阳病保胃气、存津液是通过疏利胆气、补胃益阴两个方面来实现的。疏利胆气，可以使脾胃升降功能正常，脾气一升，胃气一降，则消化功能可复。
而应用人参、大枣、生姜更是补胃气、益胃阴的实实在在的落实。少阳病主方小柴胡汤无明显的扶阳药，但通过调气机，使上中下三焦畅通无阻，使下焦相火通过中上焦的运行达到全身。这是仲景不用扶阳药却能达到扶阳效果的妙处。
少阴亦主枢。少阴枢机理论来源于《素问·阴阳离合论》：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”这里的“枢”与“少阳为枢”的“枢”具有相同的意思，都指事物运转的关键。少阴总司水火，内寓真阴真阳。少阴主枢，则起着调节阴阳、交通水火的作用。具体表现在两个方面：一是通过枢转少阴肾脏内的真阴真阳，使得全身的阳、阴协调分布；二是枢转津液，使肾水上济于心，心火不亢。少阴枢机不利时，就会引起阴阳失调，即出现“阴阳气不相顺接”的厥证。
少阳转运枢机的方法主要是清疏胆气，作用力致于少阳气机本身的条达。而少阴枢机的转运却是通过太阴、厥阴气机的畅达来实现的。其实，开阖枢机之间存在着哲学上的辩证关系，一方面枢机对于开阖具有主导作用，另一方面开阖对于枢机也同样能够产生重要影响。在病理上，如枢机不利，可导致开阖失常；开阖失常，也会引起枢机不利。所以对于枢机不利的治疗就有两种手段，即“运枢以开阖”“开阖以运枢”。少阳病篇小柴胡汤的应用是“运枢以开阖”，而少阴病篇四逆散的应用是“开阖以运枢”。
四逆散是伤寒学术研究中争议比较大的方药。争议集中在两点：一是四逆散的病机；二是四逆散应归属哪一经病。在病机方面有五种学说，即少阴虚寒、热厥、阳气内郁、肝胃气滞、少阴枢机不利。少阴虚寒说认为四逆散在病机与四逆汤是一致的，即阳气不足，不温四末所致。其实四逆汤方药的组成与四逆散相去甚远，以命名的相似性来说明病机的一致性有些牵强。提出四逆散病机为热厥的最著名医家为成无己，其曰：“伤寒邪在三阳，手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴，则邪热渐深，故四肢逆而不温也……”
这种学说被尤在泾评价为：“非是，夫果热深发厥，则属厥应下之之例矣，岂此药所能治哉！”提倡阳气内郁学说的吴谦对四逆散解释道：“亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者，故有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重诸症也。今但四逆而无诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜舒畅其阳，故用四逆散主之。”枢机不利说，由尤在泾诠释：“四逆，四肢逆冷也。此非热厥，亦太阳初受寒邪，未郁为热，而便入少阴之证。
少阴为三阴之枢，犹少阳为三阳之枢也，其进而入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退时上时下之势。故其为病，有或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重之证。夫邪在外者，可引而散之；在内者，可下而去之；其在外内之间者，则和解而分消之。分消者，半从外半从内之谓也……而其制方大意，亦与小柴胡相似。”尤氏把小柴胡汤与四逆汤对比而论，对三阴三阳离合理论的解读与应用可谓深透。
刘渡舟先生也赞同此学说：“少阴司水火，内寓真阴真阳，水火交通，阴阳既济，是人体正常生命活动的必要条件，要维持水火、阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用，少阴不仅为三阴之枢，而且也是调节阴阳水火平衡的重要枢纽……若少阴枢机不利，阳气被郁，不能疏达于四末，则亦可形成四肢厥冷之证。”
四逆散由甘草、枳实、柴胡、芍药四味药组成。甘草甘温，益太阴之气；枳实归脾经，行气散结；柴胡有疏肝、调畅气机的功效；芍药益阴血，敛肝阴，受纳阴气而从阖。方中甘草、枳实入太阴行开之势，柴胡、芍药入厥阴尽阖之能。以一开一阖运转枢机，则能阳阳调和，水火既济。枢机一运，郁阳得畅，则阳气自和，津液自调。
彭教授认为，其实阳气内郁学说与枢机不利学说并不能截然分开，少阴枢机不利可以导致阳气内郁，四末失温，而阳气内郁也可引起少阴枢机不利。少阳枢机是以“运枢以开阖”的方式实现的，以小柴胡汤为代表方；少阴枢机是以“开阖以运枢”的方式实现的，以四逆散为代表方。
无论是“运枢以开阖”，还是“开阖以运枢”，都是通过调枢机、调畅气机的方式使阳气、津液正常生成、布散，从而使胃气不伤，五脏安和。
本文摘自《彭万年40年经方实践录》
