以soap形式进行健康问题描述时不包括

发布网友发布时间：2023-05-03 06:43

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热心网友时间：2023-05-11 18:08

以soap形式进行健康问题描述时不包括流行病调查。

问题描述一般采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料O-客观资料A-评估P-计划的顺序进行描述。S：病人的主观资料（subjeci data）指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。O：客观资料（obiective data）是医生诊断过程中所观测的病人资料、涉及体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。

A：评估（assessment）是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料;通过综合分析，对问题进行全面评估。P：计划（plon）是针对病人的健康问题所制定的解决计划，涉及诊断计划，治疗计划，病人指引等。

就诊记录（问题描述、病程记录）——SOAP的形式

1、S：代表病人主观资料（Subiective data）

主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、紧张忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医生对以上状况的描述规定尽量使用（或贴近）病人的语言。

2、0：代表客观资料（Objective data）

观测者（一般指医生）用多种办法获得的多种真实的资料。涉及体检发现、生理学方面的资料、实验室检查成果、心理行为测量成果，以及医生观测到的病人的态度、行为等。

3、A：代表对健康问题的评估（Assessment）

评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应涉及诊断、鉴别、问题的轻重限度及预后等。

评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问题，未明确因素的症状和/或主诉所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来命名。基层医疗国际分类系统（ICPC）。

4、P：代表对问题的解决计划（Plan）

解决计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、防止为导向，以及生物一心理一社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应涉及诊断计划、治疗方略（涉及用药和治疗方式）、对病人的教育等。