[脑血管疾病吞咽障碍的康复]吞咽障碍的康复训练
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发布时间：2023-05-06 20:42
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时间：2023-11-25 04:11
关键词 脑血管疾病 吞咽障碍 康复训练
中图分类号：R493 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）14-0047-04
Rehabilitation of the central swallowing dysfunction caused by cerebral
vascular diseases
JIANG Cong-yu1, BAI Yu-long2, DUAN Chun-hao3
(1. Dept. of Rehabilitation Medicine, Yonghe Branch, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200436;
2.Dept. of Rehabilitation Medicine, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200040;
3. Zhabei Branch of Shanghai Disabled Persons’ Federation, Shanghai, 200070)
ABSTRACT With the characteristics of high incidence, high morbidity and high mortality, the cerebrovascular disease can easily cause swallowing dysfunction, a serious impact on the life quality of patients. Rehabilitation can significantly improve the prognosis of the patient’s swallowing function and the patients’ quality of life. This paper reviews the rehabilitation mechanisms, assessment, training and other considerations of dysphagia in the cerebrovascular diseases.
KEY WORDS cerebral vascular diseases；swallowing dysfunction；rehabilitation training
吞咽障碍是指食物由口腔输送到胃内这一过程出现障碍的一种表现，是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管上括约肌或食管功能受损或器质性病变所致的进食障碍。引起吞咽障碍的原因多种多样，常见原因可分以下4类：①口咽部疾病：如口炎、咽炎、咽后壁脓肿、咽肿瘤等；②食管疾病：如食管炎、食管瘢痕性狭窄、食管癌、贲门失弛缓症等；③神经肌肉病：如各种原因引起的球麻痹、重症肌无力、多发性肌炎等；④精神性疾病，如癔病等。这里着重介绍脑血管疾病引起吞咽功能障碍的康复。
脑血管病极易引起吞咽功能障碍，文献报道40.0%～73.0%的脑血管病患者会发生不同程度的吞咽障碍，Lawrence ES统计了1 259例多种族的急性脑血管患者，吞咽障碍发生率为44.7％[1]。脑血管病导致的吞咽功能障碍表现为饮水呛咳、吞咽困难，常导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡，而长期进食困难必然会引起患者的营养不良，如何康复治疗中重度吞咽功能障碍意义重大。
1 脑血管疾病吞咽功能障碍发生机制
正常的吞咽过程可分为5个时期：①先行期：意识状态、进食*；②口腔准备期：开口、闭唇、摄食、咀嚼运动和进食方式，为随意过程，即主动吞咽；③咽部期：食物自咽部至食管，为反射性运动，即反射性吞咽；④食管期：食物自食管至胃，为平滑肌的蠕动[2]。吞咽运动涉及的颅神经有第V、VII、IX、X、XII颅神经；吞咽感觉涉及第V，IX，X颅神经，因此当病变累及支配这些颅神经的神经核团、传导束及上位皮质中枢时，患者将出现中枢性吞咽功能障碍。
一般认为支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致吞咽障碍。综合文献报道，约40.0%的单侧大脑半球卒中患者也可出现吞咽障碍。最近的临床观察发现，右侧大脑半球卒中导致吞咽障碍较常见，半球损害引起吞咽障碍的机制可能有2种[3]：①吞咽中枢的单侧“优势化”。有研究显示，半球卒中后有吞咽困难者，不论损伤的是哪一侧半球，抑或是皮质还是皮质下损伤，刺激其健侧半球，在咽部记录到的反应均小于无吞咽困难者，所以认为皮层中的咽代表区在双侧半球是不对称的，存在“优势”吞咽半球，即该半球吞咽中枢的作用占主要地位。如果损伤了该优势吞咽中枢，正常吞咽就不能由健侧半球的非优势吞咽中枢维系，出现吞咽困难。②吞咽功能的维持需要双侧通路。也有研究认为单侧半球卒中之所以导致吞咽困难是因为单侧半球的吞咽通路不足以单独控制吞咽动作。吞咽的中枢通路与语言通路不同，是双侧的。外周来的传入投射到达双侧初级感觉皮质，再到初级运动皮质，最后由双侧皮质延髓束传出，单侧皮质不足以控制吞咽。另有研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽障碍，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更容易导致咽阶段吞咽障碍，以咽部滞留、误吸为特征。
脑干的吞咽中枢在孤束核背侧和附近的网状结构中，脑干吞咽中枢病变主要导致咽阶段延长，表现为咽肌推进力弱，喉关闭不全，环咽肌功能障碍，与皮质中枢导致的吞咽触发困难相对应[3]。皮质延髓束损伤（假性球麻痹）之后会导致吞咽的咽阶段延长，如果皮质延髓束进一步受损会导致主动吞咽不能，双侧皮质延髓束受损的患者食管入口处的食管上括约肌反射亢进或痉挛，吞咽肌肉的运动不协调，可导致食物误咽入气管。延髓损伤患者的咽反射减弱或消失，咽远端蠕动消失，食物不能通过食管上括约肌。三叉神经脊束核及脊束受损，则口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱，导致食团进入咽部却不能触发吞咽，使误吸危险增加。丘脑卒中使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断，产生咽喉部感觉减退，不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑，使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动，加上咽肌运动障碍，导致吞咽困难。小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能[3]。
