病历资料应包括哪些内容
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发布时间：2022-04-23 23:50
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时间：2023-10-14 06:07
病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。
从内容上说，病历资料分两大类：客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
从保管形式上说，病历资料也分为两类。
第一类是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，患者就诊的门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，*因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。
第二类是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。
病历都有什么内容
病历都有的内容如下：1、首页；2、入院记录；3、出院记录；4、出院诊断证明；5、体温单；6、医嘱单；7、化验单；8、医学影像检查资料；9、特殊检查和治疗同意书；10、手术同意书；11、手术及麻醉记录单；12、病理报告单；13、护理记录等内容。【法律依据】：《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印...
病历都包括哪些内容
根据《医疗机构病历管理规定》第二条，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其既包括了通常我们认识的病历文本，还包括CT，核磁等胶片资料，介入手术录像，病理切片等资料。另外，按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子...
住院病历包括哪些
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。2. 病史信息：包括既往病史、家族病史、个人史等。二、入院信息 入院记录：记录患者入院时间、入院诊断、病情摘要等。主诉：患者就诊时的主要症状或体征及其持续时间。病史回顾：对患者在就诊时的身体状况进行全面描述和回顾。三、诊断及治疗过程记录 ...
住院病历包括哪些内容
1. 患者的个人信息及主诉。2. 病史及体格检查记录。3. 诊断及治疗计划。4. 护理记录及医嘱。5. 实验室及影像学检查报告。6. 手术记录（如涉及手术）。7. 住院期间的护理评估及评价。8. 出院记录及后续治疗建议。以下是详细解释：患者的个人信息及主诉：这部分包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住...
完整的病历包括哪些
完整的病历包括以下几个部分：一、基本信息。二、病史信息。三、体格检查信息。四、临床实验室及器械检查结果。五、诊断及治疗信息。六、病程记录及康复情况。七、签名及时间。接下来，我将详细解释这些内容：一、基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、职业等。这部分信息是识别病人身份的关键，对于后续的...
医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些
住院病历有哪些内容
住院病历内容 一、基本信息 1. 患者的基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等。2. 联系方式与家庭住址：以便在需要时与患者或家属进行沟通联系。3. 入院时间与出院时间：记录患者在医院接受治疗的时间范围。二、病史记录 1. 主诉：即患者最主要的症状及持续时间。2. 既往史：包括患者过去的疾病史、...
大病历包括哪些内容
大病历内容主要包括：1. 基本信息：记录患者的姓名、性别、年龄、职业、住址等基本信息。这些信息有助于医生了解患者的身份和背景。2. 病史记录：包括患者现病史、既往史、家族病史等。现病史详细记录患者疾病的发生、发展和演变过程；既往史记录患者过去的健康状况，包括曾经患过的疾病、手术史等；家族病史...
病历资料包括什么内容
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。包括门诊病历，住院志，医嘱单，化验单等资料。《医疗事故处理条例》第10条规定：①门诊病历;②住院志;③体温单;④医嘱单;⑤化验单(检验报告);⑥医学影像检查资料;⑦特殊检查同意书、手术同意书;⑧手术及麻醉记录...
医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些
法律分析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录等。法律依据：《医疗机构病历管理规定》 第九条 ...
