医保怎么统筹报销
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发布时间：2023-06-02 10:33
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时间：2024-08-28 16:29
法律主观：
社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。在我国，人人可以参保。
一、医保怎么报销
1、个人现金支付金额：指患者需自己负担的金额。
2、医疗保险基金支付金额：指医保基金支付的费用总额。包括：门诊大额支付、退休补充保险支付等支付方式。
3、起付线：即起付标准以下费用，医保局根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。
4、医疗保险范围内金额：本次医疗费用中属于医保报销范围内的金额。
5、累计医保范围内金额：截止本次费用结算时，本年度纳入医保报销范围内医疗费用的总额。
6、年度门诊大额累计支付：截止本次费用结算时，本年度内医保为参保人门诊累计支付费用的总额。
7、个人支付、自费金额：指患者需负担的金额，由自付一、自付二、自费金额组成。
自付一：指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额。包括：起付金额和超过起付金额后患者自付的金额。
自付二：指标注为“部分自付”的药品、检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格为100元的药品属于有自付药品，如果自费的比例为10%，则自己要承担10元。这就属于自付二。
自费：指标注为“全自付”的药品、检查费用总额，需患者自己支付。
以北京市医保患者为例，退休的医保患者门诊费用起付线是1300元，在职的医保患者门诊起付线是1800元，这意味着一个患者在门诊就诊时，医保内的费用累计超过起付线之后才可以报销。
假设小张是一名在职的医保患者，他在某*医院发生门诊费用2000元，其中100元是全自付药品，剩余1900元属于医保范围内金额(非社区医疗机构的门诊报销比例为70%)。
自付一：1800+(1900-1800)*30%=1830元;
自付二：0元(部分自付的药品或诊疗);
自费：100元(全自付药品);
最终，个人支付=自付一+自付二+自费=1930元，医保报销70元。
二、报销实例
1、门诊报销：
深圳工作的小张，在深圳某指定三甲医院看门诊，一年下来共花了5000元，其中自费600元。假设深圳三甲医院的最低起付线要1900元，该三甲医院门诊报销比例是70%，那他可以报销的门诊金额是：
（治疗总费用－起付线－自费部分）×报销比例＝（5000-1900－600）X70%=1750（元）
2、住院报销
在深圳工作的小王，在一家做心脏移植手术花了18万，其中15万为目录内费用，2.5万为目录外自费费用。假设所在地的起付线为2000元，报销比例85%，深圳2017平均工资为7480元，那么小王手术的花费多少是可以报销的呢？
报销额度＝（治疗总费用－起付线－自费部分）x报销比例＝（18-0.2-2.5）×85%＝13.005（万）
但是，社保报销有最高上限，大概是当地社会年平均工资的4倍，也就是说报销上限＝7480×12×4=359.04（万）
359.04万大于13.005万，所以可以完全报销13.005万。
法律客观：
《中华人民共和国社会保险法》
第二十八条
符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
《中华人民共和国社会保险法》
第二十九条
参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
