保险公司是如何理赔的?保险理赔那些事你了解不?
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发布时间：2022-05-06 08:21
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懂视网
时间：2022-06-04 04:26
很多朋友想通过保险来减轻医疗费用，但保险产品繁多复杂，往往不知道如何下手，买错保险也是经常的事，因此大家在保险方面还是要多加学习，下面小编为大家介绍一下保险的知识和理赔需要注意的事项。
如何通过保险来减轻医疗费用的负担
首先大家要了解，产生医疗花销的原因和结果，了解什么是大的花销，什么是小的花销，这样才能买对。宝宝医疗花销的结果，主要有两种，那就是门诊的花销和住院的花销。
但是大家可能会忽略引起这些医疗花销的原因，配置保险的时候就要重视这个原因的分类，因为很多保险产品的设计原理是只管原因，不管结果。简单总结下引起医疗花销的原因有三种：日常的小病花销、白血病等大病的花销、摔伤等意外伤害的医疗花销。
对于日常小病花销和门诊花销，通过社保医保适当补充就好了。而重疾花销、意外伤害花销、住院花销才需要通过商业保险来补充。解决医疗费用问题，不是简单去买字面上的“医疗险”。
覆盖住院医疗的意外险很有用
需要给宝宝配置的一个保险，就是意外险。一是小孩是属于高意外伤害发生群体，意外险的意外医疗，能覆盖很多生活中的小事，孩子走路摔伤骨折了、被利器割伤了、被狗咬伤了，这些情况，都是属于意外医疗要赔的范围。
而且这些意外情况在医院看病，社保是不赔偿的。宝宝的意外险，不要去看重身故保障，而是要看重医疗赔偿的价值。
给宝宝配置意外险，还有一个非常重要的原因，是因为儿童意外险，能找到附加住院医疗的好产品。住院医疗是意外医疗替代不了的。也有很多情况，住院并不是由意外事故导致，意外医疗是不赔的，而住院医疗是赔结果，也就说不管什么原因，只要最后的结果是住院就可以赔。
宝宝生病导致的住院概率比较大，一笔一笔的花费也不小，医保报的也不多，住院医疗就用得上的。这种专门针对儿童设计的，带有疾病住院报销的意外险产品，应该是所有的保险里面，性价比最高的产品，非常值得配置。
大额医疗花销要单独配置重疾险
宝宝配置保险最关键的需要，其实是避免越来越高发的小儿重疾，拖垮一个家庭。比如少儿白血病越来越高发，其他的一些重疾也在不断高发，像手足口重症、地中海贫血、脊髓灰质炎等，这些病不是不能治好，只是治疗的费用很贵，动辄几十万，足以拖垮一个年轻的中产家庭。
买住院医疗险去解决重疾费用不太合适，如果要做到几十万住院医疗保额，一是贵，二是只保一年，而重疾是需要长期保障的。
所以给宝宝配置保险，首先考虑的是重疾险，先保住最大的、不可承受的重疾费用支出。重疾险，是年纪越小越便宜的，所以宝宝购买是很便宜。而且，小孩的身体各项机能，一般是正常的，绝大部分重疾险都能买到。
像我们成人身体，或多或少，身体有一些毛病了，对配置重疾险是有一定影响的。除了本身贵不少，有些还可能要被加费，甚至被拒保。所以成人买重疾险，也要趁年轻。另外重疾险一般是确诊给付，比一般医疗险的报销制，更能应对真实困难。
重疾险里面最核心关注的是保额，因为重疾的治疗费用，几万十万肯定不够的。宝宝的重疾险价格便宜，尽量做到50万保额，如果家庭收入不错，就配置终身重疾，如果家庭收入一般就配置定期重疾保到成年。
宝宝医疗花销，对于一般中产家庭来说，通过配置包含住院医疗的意外险来覆盖一般住院支出，加上单买重疾险保住重疾的超大支出，基本上就可以保障住大的医疗支出了。至于比较小的门诊费用，就靠社保医保。
先大人，后小孩。先保障，后理财
配置保险有个非常重要的原则，那就是“先大人、后小孩”。大家一定不要本末倒置了。不是说宝宝不需要保险，而是要先考虑大人、特别是家庭支柱的基础保障，再根据预算给宝宝配置。
要相信，未来会出更好的保险产品，同时更要相信，自己的孩子成年后能独立能赚钱。同时配置保险还有个原则“先保障、后理财”。也就是这篇内容里提到的重疾险、意外险、医疗险，这些都是跟医疗费用支出相关的保障型保险，是刚需必要的保障，而且这些产品都是能单独配置的。
保险理赔难?你需要知道这些事!
1. 什么情况下，保险公司会进行严格调查?
一般来说，为了控制成本，在投保阶段，保险公司不会查看我们的医疗记录，只有当申请理赔时，保险公司为了防止有人恶意骗保，就会开始进行理赔调查，特别是对以下几种情况调查更严格：
① 投保时间过短
保费没交几个月甚至一过等待期就来申请理赔，为了排除带病投保的可能性，保险公司会特别注意这类案件，调查也会更加仔细;
② 投保时间太集中
若一个人在很短时间内集中购买很多份高额保险，尤其是带有身故责任的保险，那么保险公司也会特别调查这个人购买保险的动机;
③ 金额巨大
一般来说，理赔金额超过一定数目，保险公司往往会采取特案特办的方式，进行严格的理赔调查，特别是在前两种情况都存在的情况下。
2. 保险公司是如何进行调查的?
保险公司的调查渠道包括：
就诊医院、工作地、居住地医院排查
对相关人员进行面访
体检报告
医保卡使用记录
政府医疗机构
其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查
保险公司会结合每个案例的具体情况选择调查渠道，多方位的搜集信息。随着电子化的信息平台的简历，信息储存、保留、搜集的难度和成本逐渐降低，所以，在购买保险的时候，还是要做到如实相告。
填写健康告知需要注意什么?
是知无不言还是有所保留?
在填写健康告知的时候，有几种很常见的心态，一种是担心理赔受阻，知无不言，言无不尽，把自己过往的所有就医经历全部告诉保险公司，甚至把最近的头疼脑热、跌打损伤都全盘托出。这种情况下，不仅增加了核保人员的工作量，降低工作效率，还有可能使核保人员更加谨慎，核保结果不理想，增加保费支出。
另一种则是觉得自己身体健康，没住过院，没有什么大毛病，在购买保险的时候，不重视健康告知，没仔细看就全部填了否，结果在申请理赔时，被查到有健康告知中提到过的疾病的就诊记录，结果只能竹篮打水一场空。
那么，应该如何填写健康告知呢?
1. 如实告知≠全部告知
具体来说就是，问什么说什么，不问就不说。
在网上购买保险时，一般都会问你是否患有或曾经患有某些特定的疾病，那么我们只需要针对它所列举的疾病进行回答就可以了。比如，某保险产品的健康告知为：被保险人是否患有高血压Ⅱ级(含)以上?如果你患有高血压，但是只有Ⅰ级，那么这个问题就可以回答否。
在线下购买保险时，也需如实回答核保人员的问询，如果确实有健康异常，最好能提供详细的就医资料，比如住院病历、门诊病历、体检报告等，方便核保人员进行审核，避免被延期和拒保。
2. 若不符合健康告知怎么办呢?
① 智能核保(线上)
一般线上购买保险，只要不符合健康告知，那就会被拒保。为了避免这种“一刀切”的现象，一些保险推出智能核保功能，让我们“带病”也能投保。
智能核保的条件相对宽松。比如说，如果一个人患有乳腺增生，不符合健康告知，他就会被拒保。但是智能核保可以将疾病进行进一步分类和细化，然后给出核保结论。比如，某重疾险的智能核保结果是，只要是非单侧、非重度的乳腺增生，就可以投保。
智能核保的核保结论更人性化，不再是生硬的“承保”或“拒保”，而是会根据客户的实际情况和大数据分析，得出 “标准投保”、“延期再保”、“部分疾病除外后投保”、“线下人工核保”、“拒保” 这五种核保结果。
② 线下多家投保
不同保险产品对于健康状况的要求不同。线下可以尝试向多家保险公司投保，然后选择核保结果最好的。
真的能“出事必赔”吗?不可抗辩条款需了解
1. 什么是不可抗辩条款?
《保险法》第十六条第三款规定：“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金额的责任”。这项规定被称为“不可抗辩条款”。
通俗的理解就是，一旦保险合同生效满两年，保险公司就不能再以投保时保险购买人没有如实相告健康状况等理由解除保险合同或者拒保。
2. 不可抗辩条款真的能“出事必赔”吗?
不是。不可抗辩条款必须建立在诚信投保的基础上，对于恶意骗保的行为，例如投保时故意隐瞒已确诊的重大疾病，即使是在保险合同生效两年后，保险公司则不受不可抗辩条款的约束，有权解除合同或者拒保。
但是，如果未告知的内容与申请理赔的疾病没有直接关系，则保险公司一般应该赔偿。具体情况需要结合实际案例，具体情况具体分析。
不可抗辩条款虽然主要约束保险公司，对保险购买者有利，但是也必须建立在诚信投保的基础上。
买保险并不只是填一张保单就可以，了解保险公司的理赔流程，认真履行保险购买者如实告知的义务，合理的利用不可抗辩条款，才能最大化保险的保障功能。
