跌倒不良事件原因分析及整改措施是什么?
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发布时间：2022-04-30 18:35
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热心网友
时间：2022-06-29 07:49
跌倒不良事件原因原因分析：
病人：
①与疾病有关的感觉、平衡障碍。
②穿着不合适。
③年龄大。
④缺乏安全意识。
*：
①风险防范意识不足；。
②交*落实不到位，对病人病情掌握不全面。
③*繁忙。
④对评估工具掌握不够。
整改措施
1、成立持续质量改进小组，定期检查和随时抽查相结合的模式共同履行管理和监控职责。
2、 落实跌倒／坠床的预防和管理制度。
3、填写《跌倒／坠床危险评估和护理措施记录单》，要求落实预防措施，学习患者意外跌倒应急预案。
4、完善各项防护措施，床尾、腕带处放置醒目的跌倒警示标示，确保高危患者有醒目的警示标示。
5、*长加强*跌倒危险评估工具的使用培训，确保*能正评使用分工具，动态的进行危险评估。
跌倒、坠床等意外事件的处置预案
（一）、值班医务人员发现患者不慎跌倒、坠床等意外事件发生时应立即通知科室负责人，如患者病情允许，同时将其移至病床，联系家属；
（二）、对患者受伤情况，当班医生应做初步判断，测量BP、P、HR、意识及判断有无皮肤擦伤、骨折等；
（三）、科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此作出相应的应急处理，同时向上级主管部门汇报；
（四）记录事件经过及患者情况；
（五）、科室负责人及时组织讨论，查找原因，总结经验，采取针对性整改措施，减少跌倒、坠床等意外事件的发生。
热心网友
时间：2022-06-29 07:49
1.坠床，跌倒:
原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，*对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施:*要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任*及中夜班*要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2．用药错误、医嘱查对不到位:
原因:查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询间姓名及过敏史。
新*对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资*用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任*对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识一手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班)。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。*工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施:严格执行查对制度，交*制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询间姓名及过敏史。新*对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资*用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任*要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位(对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
