全身麻醉是用什麽方法的…
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发布时间：2022-04-30 04:11
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时间：2023-10-11 14:21
????第36章 全麻技术
????目前，麻醉医生主要通过静脉和/或呼吸道给药来对病人实施全身麻醉。静脉麻醉的历史最早可以追溯到17世纪前叶，但真正意义上的静脉麻醉用药是伴随着Alexander Wood在1853年发明针管和注射器时出现的。吸入麻醉自William Mortron于1846年在美国麻省总院演示吸入乙醚麻醉以来，迄今已经有150多年历史。近些年来随着人们对药代学和药效学认识的深入、新型*的推陈出新、特别是给药技术的进步，全身麻醉的实施出现了日新月异的变化。鉴于本书已有专门章节阐述*理学及全身*物，本章将简要介绍相关概念而着重探讨实施静脉全身麻醉、吸入全身麻醉及复合麻醉的一些技术和方法。
????第1节 静脉全麻技术
????静脉全身麻醉是指将一种或几种药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法。按照给药方式的不同，静脉麻醉可分为单次给药法、分次给药法和持续给药法。由于受到自身一些局限性的影响，静脉全身麻醉的使用一度受到*。但是80年代以来，随着临床药理学研究方法的不断改进，新的强效、短效静脉*的开发以及计算机化的静脉自动给药系统的问世，使静脉麻醉得到极大的改善和发展。
????静脉全麻的实施
????由于没有任何一种静脉全麻药能够单一满足手术的需要，因此临床上的静脉全麻往往是多种静脉*的复合使用，而全凭静脉麻醉则是静脉复合麻醉的一个经典代表。所谓"全凭静脉麻醉"(total intravenous anesthesia, TIVA)是指完全采用静脉*及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。此方法诱导迅速、麻醉过程平稳，无污染、苏醒也较快，对于某些特殊的手术(如肺泡蛋白沉积症的肺灌洗手术)及一些存在严重呼吸系统疾病的患者，TIVA则极大的体现了其固有的优势。TIVA的种类很多，但最为广泛使用的是静脉普鲁卡因复合麻醉。Lundy最早于1940年将普鲁卡因滴入静脉进行全身麻醉，在此后的半个世纪里静脉普鲁卡因复合麻醉应用非常普遍。我国在全麻中应用普鲁卡因开始于1950年，即便是目前静脉普鲁卡因复合麻醉由于操作方便、适应范围广尤其费用低廉而仍旧经常在基层医院使用。但是随着静脉*物和技术的不断发展，尤其是异丙酚和TCI的出现赋予了TIVA以崭新的意义，而普鲁卡因复合麻醉正逐渐淡出历史舞台
????(二)麻醉诱导
????静脉麻醉诱导适合多数常规麻醉情况(包括吸入性全身麻醉)，这特别适合需要快速诱导的病人。
????可以利用单次静脉注射*物来实现，也可利用TCI技术来完成静脉麻醉的诱导。在手术麻醉所产生的各种刺激中，气管插管要高于普通的外科手术，因而麻醉诱导所需要的血药浓度可能会大于术中麻醉维持所需的血药浓度。静注的首剂量可以根据前述负荷剂量公式CTVd峰效应计算，同时还应兼顾病人的实际情况。麻醉医生还熟悉所用药物的峰效时间，这对于麻醉诱导非常重要。例如，异丙酚和芬太尼的峰效时间分别为2.2和3.6分钟，如果按合理的顺序并以适当的间隔注入芬太尼和异丙酚，则能在两药峰效应时进行气管插管从而最大程度的减轻插管时的应激反应。否则，则有可能出现插管时高血压，插管后由于药物的峰效应出现低血压。利用TCI技术实施静脉诱导时应注意根据病人的个体情况选择合适的靶浓度。单独应用异丙酚使50%病人意识消失的靶浓度仅为3.4μg/ml，至5.7μg/ml时则可完成麻醉诱导。联合应用阿片类药物时，上述浓度还可以降低，但如果低于0.8μg/ml，则难以保证足够的麻醉深度。诱导时病人意识消失所需时间随着所选择的靶浓度的增高而减少。
????此外，利用静脉麻醉来实施麻醉诱导时还应注意到静脉麻醉本身的一些特点。首先应强调个体化原则。药物的选择和剂量应根据病人的具体情况调整，如体重、年龄、循环状况、术前用药等。如果估计到病人可能有异常反应，可先预注负荷剂量的10~20%，以观察病人的反应。如果很小的实验剂量，病人的意识或呼吸循环系统就出现了明显改变，则应该考虑减少原先所计算出的负荷剂量。观察病人对实验剂量的反应，应等待足够时间以免出现假阴性结果。其次，对于老年病人或循环时间较慢的病人(如休克、低血容量及心血管疾病等)用药量应减少，且注射应缓慢速度，同时密切监测心血管系统的变化。最后，诱导时一些*的注射可能会引起局部疼痛，术前或诱导前给予阿片类药或所注射的静脉全麻药里混入利多卡因可以减少疼痛的发生。
(三)麻醉维持
????利用*静脉连续滴入或泵入来维持病人的麻醉，需要包括两方面的剂量，即从*室消除的药物剂量V1k10CT；并且加上向外周室转运的药物剂量CTV1(k10+k13e-k31t+k12e-k21t)，显然这样的计算过于复杂。如果参考Cp50数据，并根据手术刺激强度及每个病人具体情况来调节静脉*的输注速率，也可以提供相对合理的麻醉维持血药浓度。利用TCI技术，通过靶浓度的设定，可以更加精确和方便的达到上述目的。但此时，麻醉医生应该注意到，由于伤害刺激在术中并非一成不变，因此应根据具体情况(手术的大小、刺激的程度及病人的反应等)选择合适的靶浓度。此外还应强调，预先的主动调节靶浓度以适应即将出现的强刺激比等到出现伤害刺激后才去被动调节其效果要好得多。
????麻醉维持时应强调联合用药。完善的麻醉在确保病人生命体征稳定前提下，至少应该做到的意识消失、镇痛完全、肌肉松弛以及自主神经反射的抑制。为了实现这四个目的，显然但靠某一类*是行不通的，这就需要*的联合使用。联合用药不仅可以最大限度地体现每类药物的药理作用，而且还可减少各药物的用量及副作用，这也是"平衡麻醉"所倡导的原则。完善的静脉全身麻醉主要涉及到三大类药：一是静脉全麻药，如异丙酚、咪唑安定等；二是麻醉性镇痛药，如芬太尼、度冷丁等阿片类药物；三是骨骼肌松弛药，如去极化肌松药琥珀胆碱及非去极化肌松药维库溴铵、泮库溴铵等。
????联合用药时各成分的调节。静脉全麻药合用时可产生明显的协同作用(如异丙酚与咪唑安定)，这就要求每种药物的用量应小于单独使用时的达到同样效应的剂量。阿片类药物之间也能产生类似的协同作用，但程度非常小，这可能跟它们都作用于阿片受体有关。应用较低浓度的阿片类药物(类似于术后镇痛)，可以明显减少维持麻醉所需的异氟醚和异丙酚浓度。但是当阿片类药物浓度升高至一定程度(如芬太尼3~4ng/ml)时，其减少异氟醚或异丙酚用药量的能力降低。此之谓阿片类药物麻醉作用的封顶效应(ceiling effect)。这就提示在联合用药时，如果芬太尼浓度低于3~4ng/ml，可以通过增加镇痛药物或剂量来保证足够的麻醉深度，反之，则最好增加镇静催眠药的剂量。维持镇静药与阿片药合理的血药浓度比值，不仅有利于确保麻醉过程的平稳，还能使病人得到最快的恢复。以异丙酚与芬太尼联合应用的互相影响为例。输注60分钟时异丙酚及芬太尼的最佳血药浓度为3.42μg/ml及1.26ng/ml，停药后可在最短时间12.4分钟清醒。偏离这种最佳浓度比例，如异丙酚及芬太尼分别维持在9μg/ml及0.36 ng/ml，虽然也可以达到满意的麻醉深度，但恢复时间却大为延长，达17.8分钟。同样当芬太尼浓度增加，而异丙酚浓度降低时病人的苏醒时间也会延长。当异丙酚与芬太尼实行最佳血药浓度比例时，在不同持续输注点停止后，从麻醉状态到病人清醒，效应室异丙酚浓度降低50~55%，而芬太尼仅降低13~20%。正因为效应室异丙酚浓度减低比芬太尼快，清醒的恢复主要取决于异丙酚浓度的降低。所以麻醉维持中如果需要临时加深麻醉，以增加异丙酚浓度为宜。Vuyk根据药效学之间的互相作用，研究了异丙酚和阿片药物手工输注之间的最佳配伍方式(既维持合适的麻醉深度有保持良好的苏醒过程)
????(四)麻醉恢复
????静脉麻醉后，病人苏醒时间与*室(血浆)*的浓度密切相关。对于单次注入的药物，其血药浓度的降低主要取决于药物的分布半衰期和清除半衰期。如硫喷妥钠，单次注入后由于其快速地自*室向外周室分布，血药浓度从高峰很快下降，但是较慢的清除半衰期及药物从外周室向*室的再分布，使得其血药浓度在较长时间仍维持于较高水平，这也是硫喷妥钠不适合静脉麻醉维持的原因。按等效剂量单次注入给药，恢复快慢的顺序为：异丙酚、依托咪酯、硫喷妥钠、咪唑安定、*。
????对于较长时间持续输注*物，其血药浓度下降的快慢则不仅取决于分布半衰期和清除半衰期，还与其外周室是否迟钝有关。长时间输注，外周室药物已经逐渐充满并不断向血浆中释放，这就是考虑外周室会影响到病人苏醒的原因。在长时间应用后，异丙酚比硫喷妥钠的临床恢复快，不仅是因为异丙酚的清除半衰期远小于硫喷妥钠，而且是前者存在容量巨大且迟钝的周边室。显然要考虑上述三方面的因素才能估计病人的苏醒时间对于临床麻醉工作仍显得有些复杂，引入静脉*物的持续输注即时半衰期概念将使问题得到简单化。药物的持续输注即时半衰期越小，其血药浓度下降也就越快，病人苏醒也就越迅速。一个具有较长清除半衰期的静脉*物可能具有较短的持续输注即时半衰期。可见，药物在体内消除一半与血药浓度(或*室药物浓度)下降一半的含义并不相同，这一点对于估计病人的苏醒时间非常重要。结合静脉*的即时血药浓度(如TCI时的靶浓度)以及病人清醒时可以耐受该药的浓度，再根据持续输注即时半衰期便可估计病人的苏醒时间。
????良好的恢复除了迅速，还应没有副作用，并尚存足够的镇痛作用。异丙酚恢复期副作用最少。*及依托咪酯麻醉后，苏醒期常出现躁动，咪唑安定可以较好地减少这些副作用，但使得恢复延迟。氟哌啶可能会增加恶梦的发生率。病人在恢复期出现躁动首先应该排除缺氧、二氧化碳蓄积、伤口痛及肌松药残余；如果使用了吸入*还应考虑其洗出是否彻底。
????第2节 吸入全麻技术
????吸入麻醉是指挥发性*或麻醉气体经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法。在麻醉史上吸入麻醉是应用最早的麻醉方法，而在今天吸入麻醉已经发展成为实施全身麻醉的主要方法。吸入*在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排除体外，因此吸入麻醉具有较高的可控性、安全性及有效性。按照流量大小和使用的回路不同，吸入麻醉有不同的分类方式。鉴于本书已有专门章节进行相关阐述，本节只将涉及一些基本原理和概念，而着重介绍低流量麻醉技术并简介紧闭回路麻醉的一些问题。
????五、吸入全麻的实施
????(一) 麻醉前处理
????与其它全身麻醉相同，主要包括病人身体与心理的准备，麻醉前评估、麻醉方法的选择、及相应设备的准备和检查，以及合理的麻醉前用药。此外还应根据吸入麻醉诱导本身特点向病人做好解释工作及呼吸道上的准备。
????(二) 诱导
????分为浓度递增慢诱导法和高浓度快诱导法。单纯的吸入麻醉诱导适用于不宜用静脉麻醉及不易保持静脉开放的小儿等，对嗜酒者、体格强壮者不宜采用。
????慢诱导法是用左手将面罩固定于病人的口鼻部，右手轻握气囊，吸氧去氮后打开挥发罐开始予以低浓度的吸入*。*的选择以氟烷为最佳，也可选用其它吸入性*。打开挥发罐至0.25%，让病人深呼吸，每3~4次增加吸入*浓度0.5%，直至1MAC。如果需要可以插入口咽或鼻咽通气导管，以维持呼吸道通常，同时检测病人对刺激的反应，如果反应消失，可通知手术医生准备手术。麻醉开始后静脉扩张，应尽可能早的建立静脉通道。这种浓度递增的慢诱导方法可以使麻醉诱导较平稳，但诱导时间的延长增加了兴奋期出现意外的可能。
????高浓度快诱导法是先用面罩吸纯氧6L/min去氮3分钟，然后吸入高浓度*如5%安氟醚，让病人深呼吸1~2次后改吸中等浓度*如3%安氟醚，直至外科麻醉期。可行气管插管，实施辅助或控制呼吸。诱导中应注意保持呼吸道通畅，否则可致胃扩张，影响呼吸，并易导致误吸。
????此外，还有作者推荐采用Mepleson E或F型或Bain回路，以减少回路内容积对输出*的稀释作用。
????(三) 维持
????麻醉诱导完成后即进入麻醉的维持阶段。此期间应满足手术要求，维持病人无痛，无意识，肌肉松弛及器官功能正常，应急反应得到抑制，水、电解质及酸碱保持平衡，血液丢失得到及时补充。平稳的麻醉要求了解手术操作步骤，掌握*物的药理学特性，能提前3~5分钟预测手术刺激，以及时调整麻醉深度。如果为控制呼吸，气管插管后应立即给予肌松药，同时可吸入65%N2O、35%O2及0.8~1.2MAC挥发性*。目前低流量吸入麻醉是维持麻醉的主要方法。术中应根据手术特点，术前用药情况以及病人对麻醉和手术刺激的反应来调节麻醉深度。在不改变病人的分钟通气量时，改变麻醉深度主要是通过调节挥发罐开启浓度和增加新鲜气流量来实现。MAC常用来判断吸入麻醉的深度，1.3MAC相当于ED95水平。
????尽管吸入*本身就产生肌松作用，但为了获得满足重大手术的完善肌松，往往需要静脉给予肌松剂，以避免为增强肌松作用而单纯增加吸入浓度引起的循环抑制。挥发性*可明显增强非去极化肌松药的神经阻滞作用，二者合用时应注意减少肌松药的用量。
????(四) 苏醒及恢复
????(四) 苏醒及恢复
????吸入麻醉病人的苏醒过程与诱导过程相反，可以看作是吸入*的洗出(washout)过程。由于回路内气体的低流量，无法迅速把*洗出，因此在手术结束时应比高流量麻醉更早关闭挥发罐，N2OλB/G值很低，可以晚些停用。整个手术操作结束后，用高流量纯氧来快速冲洗病人及回路里的残余*。当肺泡内吸入*浓度降到0.4MAC时，约95%的病人能够按医生指令睁眼。吸入*洗出越干净越有利于苏醒过程的平稳和病人的恢复，过多的残余不仅可能导致病人烦躁、呕吐，甚至抑制清醒状况和呼吸。在洗出吸入性*时，静脉可给予一定的止痛药来增加病人对气管导管的耐受，以有利于吸入药的尽早排出，同时还可减轻拔管时的应激反应。
????第3节 静脉-吸入复合麻醉
????单纯的静脉复合麻醉及吸入*复合麻醉已经在本章一、二节予以阐述，因此本节着重在于讲述静脉-吸入复合麻醉。对病人同时或先后实施静脉全麻技术和吸入全麻技术的麻醉方法称之为静脉-吸入复合麻醉技术，简称静吸复合麻醉。其方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。由于静脉麻醉起效快，诱导平稳，而吸入麻醉易于管理，麻醉深浅易于控制，因此静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持在临床麻醉工作中占主要地位。
参考资料：《现代麻醉学》第三版
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