胃出血、黑便、心梗症状是什么应该怎么治疗?
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发布时间：2022-05-02 02:42
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热心网友
时间：2022-06-27 03:55
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时间：2022-06-27 03:56
一．治疗原则
尽早挽救濒临死亡心肌，防止梗死面积扩大，缩小梗死面积；及时发现和处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死。
二．监护和一般治疗
收入监护室（ccu），建立心电与血压监测，同时尽快建立静脉输液通道；卧床3天，有合并症者适当延长卧床时间；
给氧，最初几日间断或持续鼻管或面罩给氧。
饮食和活动：发病第1天进流食，即给清淡和富含纤维素饮食，少量多餐，常规给予润肠通便药；卧床3天后床上坐起，一周床边活动，2～3周出院，有合并症适当延长卧床和住院时间。完全恢复正常生活需2～3个月。
三．解除疼痛
严重疼痛会使病人烦躁不安，血压增高，心率增快，增加心肌耗氧量，应适当给予镇痛镇静剂，包括：
吗啡5～10mg皮下注射或2～5mg静脉注射，5～30分钟可重复。需注意低血压，心动过缓，呼吸抑制的不良作用；
哌替啶（度冷丁）25～50mg肌注，4～6小时可重复；亚冬眠疗法：度冷丁25mg，非那根12.5mg肌注，4～6小时可重复。
*甘油持续静脉滴注以增加冠脉血流，解除心肌缺血，从而缓解疼痛（用法和用量注意事项参见心绞痛一节）。需要注意：如有血容量不足，右心室梗死时，*甘油易导致低血压发生，需要补充血容量后再使用。
四．*梗死面积的措施
一再灌注疗法 在发病12小时内，给予再灌注治疗可使闭死的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，挽救濒临死亡的心肌，缩小梗死面积，保护心功能，改善近期与远期预后，是急性心肌梗死主要治疗手段。
溶栓疗法
⒈适应证：
①典型缺血性胸痛持续≥30分钟，含服*甘油不能缓解；
②至少两个相邻胸前导联或ⅱ、ⅲ、avf导联中，两个导联出现st段抬高≥0.1mv；
③发病≤12小时；
④年龄小于70岁且无使用溶栓剂的禁忌证。
⒉禁忌证：
①活动性内出血或溃疡病出血；
②怀疑主动脉夹层；
③近10天内做过大手术或活检；
④近6个月内发生过脑血管意外或短暂性脑缺血发作；
⑤近期有过头颅损伤或已知有颅内肿物或动静脉畸形；
⑥严重未控制的高血压（≥175/100mmh/g）；
⑦出血性视网膜病变；
⑧有创伤性心肺复苏史。
⒊静脉溶栓疗法：简便，易行，无需设备，相对费用低，是心肌梗死再灌注治疗的首选措施。
①溶栓前准备：记录12导联心电图、查血常规、血小板、出凝血时间和血型、备血。
②常用溶栓药物、剂量、用法：尿激酶（uk）150万u加入生理盐水60ml中，30分钟静脉滴入；链激酶（sk）150万u加入生理盐水100ml中，1小时内静脉滴入。有sk过敏史者禁用；组织型纤维酶原激活剂（tpa）50～100mg，首次8～15mg静脉注射；余量在90分钟内静脉滴入。
③注意事项：溶栓剂主要不良反应为出血并发症，高龄病人选用tpa出血性脑卒中发生常相对增加；sk偶有低血压和过敏反应发生，低血压易于发生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。
⒋冠状动脉内溶栓：与静脉溶栓比较所需溶栓剂量少，血栓溶解快，血管再通率高，对全身的纤溶系统影响小，出血可能性减少，但需要设备和熟练技术。
术前准备同冠脉造影术和静脉溶栓治疗。造影前常规静脉注射利多卡因50mg和肝素5000iu。
uk4万iu冠脉内注入，继以0.6～2.4万iu/分速度注入，血管再通后用量减半，继续注入30～60分钟，总量50万iu左右。
sk2万iu冠脉内注入，继以0.2～0.4万iu/分注入30分钟，总量25～40万iu。
tpa，冠脉内用量减半。
阿司匹林和肝素的应用：
溶栓前口服阿司匹林0.3g/d，3日后可改为75～150mg/d，长期服用。
溶栓后查aptt，待恢复至正常1.5～2倍时给予普通肝素600～800iu/h静脉滴注或肝素钙7500iu每12小时皮下注射1次，根据aptt调整用量，aptt应保持在正常值1.5～2倍之间；或选用低分子肝素75mg，每12小时皮下注射1
次；5日后停用肝素。由于tpa半衰期短，需在溶栓后立即使用肝素，用法同上。
⒌溶栓疗效的评价方法与标准：
⑴临床血管再通判断标准：
①自溶栓开始2小时内胸痛较溶栓前迅速缓解＞70％或完全缓解；
②自溶栓开始2小时内抬高的st段迅速回降＞50％；
③血清ck峰值前移至发病16小时，ck-mb14小时；
④自溶栓开始2小时内出现再灌注心律失常。
以上四项中具备两项或两项以上者判定为血管再通，但仅有①④两项不能判定为再通。
⑵冠状动脉造影血管再通判断标准：静脉溶栓后90分钟行冠脉造影，可直观地评价溶栓治疗后梗死相关血管的开通率，目前采用timi的标准，分为4级。
0级：指闭死血管远端无造影剂充盈，无灌注。
ⅰ级：指造影剂部分通过闭塞部位，但远端血管充血不完全，无效再灌注。
ⅱ级：指造影剂完全充盈闭塞冠状动脉远端，但造影剂进入和滑除的速度较完全正常血管缓慢。为部分再灌
注。
ⅲ级：指造影剂能在冠状动脉内完全、迅速充盈和清除。完全再灌注。
经皮腔内冠状动脉成形术（ptca）。
急性心肌梗死在发病12小时内直接行pica，或ptca＋支架置入，梗死相关血管开通率可达95％以上，并能直接解决残余狭窄，无论即刻和远期效果均明显优于溶栓治疗。但由于受条件和技术的*，目前还不能普遍应用于临床，但对于急性心肌梗死合并心源性休克以及有溶栓禁忌证病人仍是首选措施。
急性心肌梗死的ptca还包括：溶栓失败后行挽救性肝pica；溶栓成功后行择期ptca。
二β受体阻滞剂的应用 研究表明，在心肌梗死头几小时应用可能减轻心肌损伤或（和）降低死亡率；在梗死完成后应用能减少再梗死或（和）死亡率。
急性心肌梗死时，以下情况考虑应用β受体阻滞剂：
⒈高动力状态病人（窦性心动过速、高血压而无心衰或支气管痉挛证据）；
⒉快速心律失常如快速房颤而无心衰者；
⒊持续反复缺血性胸痛；
⒋血清心肌酶再次升高提示有梗死延展者；
⒌胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β受体阻滞禁忌证者均可用小剂量开始试用，并逐渐加量。
β受体阻滞剂用法、用量参见心绞痛一节。
三钙拮抗剂应用 目前认为，非q波心肌梗死发病早期服用地尔硫对预防早期再梗死和心绞痛有效。除此之外，钙拮抗剂不作为急性心肌梗死的常规用药。
四*甘油的应用 *甘油扩张心外膜冠状血管，增加侧支血流到缺血的心肌，降低左心室前负荷从而可能缩小梗死面积，也可降低心肌对室颤的易感性。另外，研究表明，早期应用可降低死亡率10％～30％。
*甘油给药方法参见心绞痛一节。
无论*甘油对缩小梗死面积和降低死亡率的价值如何，对于解除心肌缺血性疼痛有肯定价值，尤其在合并心衰或肺水肿时更有意义。
五．急性心肌梗死并发症的治疗
1.心律失常的治疗
①一旦发现室性早搏或室性心动过速，立即利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10分钟可重复，直到早搏消失或总量已达300mg，继以1～4mg/min持续静脉滴注1～3天。
需要注意，利多卡因有中枢神经系统的毒性作用，并可致呼吸抑制，故对年老或有慢性肺部疾病病人应减量或慎用。
若利多卡因效果不佳或不能耐受者可选用胺碘酮，它可较有效地控制心梗后心律失常，且有扩张冠状动脉和周围血管的作用。心肌负性肌力较弱。采用75mg稀释后10分钟内缓慢静注，无效时20～30分钟内可重复，起效后继用0.5～1.0mg/min持续静脉滴注1～3天。每日总量不超过1200mg。
需注意：胺碘酮注射快时会导致心动过缓和低血压，应缓慢推注。
室性心动过速如药物疗效不佳或室速伴有血流动力等改变时应及早采用同步电复律。
加速性室性自主心律，一般不影响血流动力学，大多数持续时间短，可能会自行消失，不需治疗。
室颤发生时应立即采取非同步电除颤，除颤成功后用利多卡因1～2mg/分持续静脉滴注，以防复发。
②缓慢心律失常：如窦性心动过缓，一度或二度ⅰ型房室传导阻滞可用阿托品0.5～1mg肌注或静脉注射，也可用异丙肾上腺素1～4mg/min持续静脉滴注。
应注意：异丙肾上腺素能引起房性或室性心动过速，还可使外周血管扩张，血压降低，增加心肌收缩力使心肌氧耗量增加。
对有症状或（和）低血压用阿托品无效时，应考虑安装临时人工心脏起搏器。
房室传导阻滞发展到二度ⅱ型或三度时，需安置临时人工心脏起搏器，待恢复后再撤除。
③室上性快速心律失常：如阵发性室上性心动过速，房扑或房颤。
西地兰适宜合并有心功能不全者，此时洋地黄应用不受心肌梗死发病时间*，可用0.2～0.4mg用5％葡萄糖10ml稀释后缓慢静注。
维拉帕米及β受体阻滞剂适宜用于无心功能不全、休克或血压偏低病人。
胺碘酮适宜上述药物无效或合并心功能不全病人（用法参见室性过早搏动治疗）。
④房性或结性过早搏动，不影血流动力学改变，不增加死亡率，一般不需处理。频发房性早搏，可能是房扑、房颤的前奏，偶可诱发室速或室颤，需药物治疗（*扑、房颤、室上性心动过速治疗）。
2.心力衰竭的治疗
①肺淤血的治疗：
保证适当血氧饱和度，降低肺毛细血管压力（pwp），减轻肺淤血；鼻导管或面罩给氧，流量8～10l/min；速尿20mg静脉注射，应避免过度利尿以防电解质紊乱和低血容量；*甘油或硝普钠（用法参见慢性心力衰竭章节）。
此型心功能不全较轻，经上述治疗可获满意疗效，很少需要正性肌力药物。
②急性肺水肿的治疗：
采取积极措施维持一定血氧浓度，迅速降低pwp，缓解肺水肿症状；及早寻找心力衰竭诱发因素，是否可逆转心肌缺血及心脏机械性并发症，并采取相应措施。
给氧方法同肺淤血，严重者需行气管插管，呼吸机辅助通气。
速尿20～40mg静脉注射：
硝普钠为首选的血管扩张剂（用法同前），如发生低血压时可与多巴胺合用。
*甘油能改善心肌缺血，减轻心脏前负荷可与硝普钠同用（用法参见心绞痛治疗一节）。
洋地黄制剂：急性心肌梗死发病1～2天，特别在24小时内避免使用，由于心肌缺氧而易发生中毒，并会促发心律失常，特别低血钾存在时。但当心衰合并快速性室上性心律失常，特别是快速房颤时需采用西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射。
非洋地黄正性肌力药物：
多巴胺、多巴酚丁胺在上述治疗效果不佳时可与上述药合并应用（用法用量参见心力衰竭一章）。
米力农，对于急性心肌梗死合并心衰以利尿、血管扩张剂、洋地黄及其他正性肌力药物仍不能控制时，可试用（用法用量参见心力衰竭一章）。但对于有低血压、心律失常者不宜使用。
以上联合措施治疗无效时可考虑使用主动脉内球囊反搏术（iabp）治疗（详见本节心源性休克的治疗）。
3.心源性休克的治疗
①处理原则：
保证足够组织灌注，尽早恢复血管再通，改善心肌供血，阻止恶性循环。
②一般治疗：
维持适当血氧浓度（见本节肺水肿治疗）；纠正电解质和酸碱平衡；有心律失常者给予心律失常治疗（参见本节心律失常治疗）。
③药物治疗：
血管加压剂多巴胺、间羟胺持续静脉滴注，使收缩压维持在90～100mmg（12.0～13.3kpa）；
正性肌力药物多巴酚丁胺（用法、用量参见心力衰竭一章）；
血管扩张剂硝普钠，如血压能维持，从5μg/min开始与以上药联合应用；
④主动脉内球囊反搏术（iabp）是改善和稳定心源性休克病人血流动力学状态最佳选择。既可降低左室射血
阻抗，增加前向排血量，改善左心功能，又可增加冠状动脉血流，但iabp对血流动力学改善作用大多是暂时的，故应尽早在iabp支持下行冠脉造影及血管再通疗法（ptca）。对有机械并发症者应及早行冠状动脉搭桥（cabg）及心脏修复术。
⑤急诊血运重建疗法：
及早选择ptca是急性心肌梗死合并心源性休克的首选，且为有效的治疗方法，可使闭塞血管开通。血运重建可能打断由于冠状动脉灌注进行性下降所致的心肌进行性坏死及心功能进行性恶化的恶性循环，降低死亡率。
4.急性心肌梗死后期的心力衰竭的治疗 首选药物为血管紧张素转换酶抑制剂（用法用量参见心力衰竭）。
洋地黄类强心剂（地高辛）适用于左室扩大、收缩功能不全为主的病人。一般采用地高辛0.125mg，每日一次。
利尿剂，对有症状慢性心功能不全者可间断给予小剂量利尿剂。
β受体阻滞剂，在应用上述药物基础上，心功能控制良好，可从最小剂量开始使用（具体用法、用量参见心力衰竭一章）。
对有残存心肌缺血者，应尽早行ptca或cabg血运重建治疗以便能改善心功能。
5.机械性并发症的处理
①室间隔穿孔、乳头肌断裂均可导致严重心功能不全甚至心源性休克，室壁瘤如影响心功能或严重心律失常，宜作cabg和修复手术。
并发栓塞时，可采用溶栓或抗凝疗法。
②心肌梗死后综合征：如症状轻，无需处理，严重时可用阿司匹林、消炎痛，以减轻症状。
六．急性右心室梗死的治疗
右室梗死常与下壁心肌梗死并存，适用于下壁梗死的治疗措施均可用于治疗右室梗死。
右室梗死导致右心衰竭伴低血压，而无右心衰时，宜扩容治疗，可采用血浆或血浆代用品或生理盐水，直到低血压纠正或肺毛细血管楔压达15～18mmhg（2.0～24kpa）。如此时血压仍未能纠正可用多巴酚丁胺增强心肌收缩力。右室梗死病人未合并左心衰竭时不宜利尿治疗。
七．非q波心肌梗死治疗
治疗措施与q波心肌梗死相同，但不主张溶栓治疗（因溶栓治疗有害无益）。
钙通道阻滞剂地尔硫〔font\171_1.gif〕和抗血小板制剂阿司匹林均对其降低再梗死和远期病死率有效。
应积极考虑冠脉造影和血运重建术，以期能改善预后。
八．梗死后心肌缺血的治疗
急性心肌梗死病人出院前如有心绞痛发生或holter检查、运动心电图或运动心肌灌注显像发现有心肌缺血，应加强药物治疗，如*酯类、β受体阻滞剂，如有冠脉痉挛可加用钙拮抗剂；并行冠脉造影，根据冠脉病变情况选择ptca或cabg，以防止再梗死或猝死，以改善病人预后。
经皮穿刺腔内冠状动脉成形术
1.适应证
（1）临床适应证：
①稳定性或不稳定性心绞痛，经药物治疗疗效不好者；
②急性q波心肌梗死急性期；
③心肌梗死后再发心绞痛，经药物治疗疗效不好者；
④冠状动脉搭桥术后再发心绞痛，经药物治疗不好者；
⑤因各种原因而不能接受冠状动脉搭桥术的稳定或不稳定性心绞痛者；
⑥接受介入治疗后再狭窄病人。
（2）病变适应证：
①单支、近端孤立性、局限性、不完全闭塞性、非钙化性、向心性、非开口部位、不累及重要分支的病变；
②多支自身冠脉、每支病变与上述类似；
③近期完全闭塞病变（6个月以内）；
④孤立的静脉桥狭窄病变；
⑤有保护的左主干病变。
2.禁忌证
①无保护的左主干病变；
②狭窄程度小于50％的病变；
③长期完全闭塞病变（6个月以上）；
④大隐静脉移植血管的陈旧性弥漫性病变；
⑤严重三支血管病变伴糖尿病病人；
⑥伴有严重肝肾功能损害、严重心力衰竭或/及心律失常病人；
⑦伴有出凝血功能障碍者；
⑧不能接受冠状动脉造影或对造影剂过敏者。
3.并发症 冠状动脉夹层形成、急性或亚急性冠状动脉内血栓形成、急性冠状动脉闭塞（可导致急性心肌梗死）、冠状动脉穿孔（可导致心包填塞症），各种心律失常、猝死；局部穿刺动脉出血、血肿形成、远端动脉血栓栓死；静脉血栓形成（可导致肺梗死）；感染（包括菌血症、感染性心内膜炎）；导管或导引钢丝折断或打结。
