《洛阳市区城镇居民基本医疗保险实施细则》和《洛阳市职工医疗保险实施...
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发布时间：2022-04-25 12:54
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时间：2024-11-05 23:36
实施细则
为规范城镇居民基本医疗保险的登记参保、费用缴纳和医疗服务管理，根据《洛阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《办法》）制定本实施细则（以下简称《实施细则》）。
第一章 参保范围和对象
第一条 《办法》所称“本市行政区域内”是指全市范围内（包括8县1市6区及高新技术开发区、经济开发区，以下简称本市）具有本市城镇户籍的居民。
第二条 《办法》所规定的参保对象是指不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。
第三条 中小学阶段学生是指经教育、劳动、民政等部门批准设立的在洛各类职业高中、中专和技校以及中小学在校学生，其中职业高中、中专和技校学生参保不受户籍限制。其他非从业城镇居民是指18周岁以上（含18周岁）的非在校城镇居民。
第二章 登记参保、缴费和基金筹集
第四条 《办法》规定的“以家庭为单位整体参保”， 是指居民家庭中应参加城镇居民基本医疗保险的全体成员在自愿的基础上实行整体参保。
第五条 登记参保采取社区居委会（以下简称社区）入户调查、采集信息的办法进行。在入户调查期间，居民应填写和提供下列资料：（1）《洛阳市城镇居民参加基本医疗保险登记表》；（2）户口簿原件及家庭成员户口簿页复印件，户籍为集体户口的居民持集体户口复印件；（3）一寸近期免冠照片一张（学龄前儿童暂不提供）；（4）低收入家庭60周岁以上的老年人应提供经社区出具和办事处核定的证明材料；（5）按要求提供的其它资料。
第六条 家庭成员有下列情形，不参加城镇居民基本医疗保险的，须提供有关证明材料：（1）参加城镇职工基本医疗保险的，提供医保证复印件或个人近期缴费收据复印件；（2）在大专院校上学的，提供学生证复印件或入学通知书复印件或学校开具的在校证明；（3）外地务工的，提供用人单位证明或签定的劳动合同复印件；（4）长期在外地居住的，提供居住地派出所证明或暂住证复印件；（5）其他不属于城镇居民基本医疗保险参保范围的，提供相应的证明材料原件及复印件。
第七条 居民要到户口所在地办理登记参保手续。为方便居民首次登记参保，各县（市、区）应根据居民居住分布情况设立登记参保点，原则上每个社区不少于一个登记点，每个登记点不少于3名工作人员。
第八条 登记参保表应由参保人或其监护人、供养人填写，填写有困难的可由工作人员代填，填写完成后，参保人或其监护人、供养人要在登记表上签字确认，工作人员应认真复核，查看是否存在遗漏或错误，有问题的应及时补充更正并签字确认。
第九条 社区负责收集、核对参保家庭报送的个人资料、证件，并负责填报相关报表，以书面和电子文档两种形式报街道办事处、乡镇劳动保障服务中心（所）。
第十条 街道办事处、乡镇劳动保障服务中心（所），对各社区上报的登记参保表等材料认真审核，信息录入应与信息登记工作同步进行，录入和复核工作分岗设置，确保信息录入工作的准确性。对不符合要求的退回原登记点重新填写，符合要求的，街道办事处、乡镇劳动保障服务中心（所）审核签收，并经街道办事处、乡镇审核确认后上报各县（市、区）社会保险经办机构。
第十一条 《办法》规定城镇居民基本医疗保险年度按自然年度，即每年的1月1日至12月31日。医疗保险缴费按年度一次性预缴。每年10月1日至11月30日为集中办理登记参保和费用缴纳期限，即在当年10月1日至11月30日按规定缴费后，从次年1月1日起享受医疗保险待遇。在规定缴费期限以外的不予受理，城镇居民可于下年度缴纳。符合参保条件的城镇居民在规定期限内办理完参保手续后，按社区通知的缴费时间、缴费标准，携带身份证到指定银行办理借记卡或以现金形式一次性缴清基本医疗保险费和大额补充医疗保险费（大额补充医疗保险缴费标准按照相关办法执行）以及医疗保险凭证（医疗保险IC卡）工本费。由指定银行代收代缴，指定银行须出具缴费凭据。
第十二条 《办法》所称“低保人员”是指经市民政部门确认的持有《洛阳市城市居民最低生活保障金领取证》并享受最低生活保障金的人员；所称“失业人员”是指持有市劳动部门核发的《失业证》，领取失业保险金并享受失业保险待遇的人员；“残疾人员”是指经市残联确认的持有《中华人民共和国残疾人证》的人员，其中“重度残疾” 是指经市残联鉴定为二级（含二级）以上肢体残、听力残、言语残、智力残、视力残（不含低视力）、精神残等残疾人员；“低收入家庭60周岁以上的老年人”是指家庭年收入低于上年度我市城镇居民可支配收入的50%的家庭中60周岁以上老年人。
第十三条 《办法》启动当年，低保人员登记参保缴费由市、县两级民政部门负责；失业人员登记参保缴费由市、县两级劳动部门负责；残疾人员登记参保缴费由市、县两级残联负责；中小学生登记参保缴费由市、县两级教育部门负责。
第十四条 职业高中、中专、技校学生登记参保由学校负责，医疗保险费由学校代收代缴。
第十五条 凡居民在2007年9月底前参保并一次性缴纳第四季度和2008年全年费用的，自缴费次月起享受医疗保险待遇。
第十六条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）设立起付标准和最高支付限额。起付标准是指在一个医疗保险年度内，医保基金支付医疗费用前，居民个人应首先自负的费用；最高支付限额是指在一个医疗保险年度内，由医保基金支付的最高限额。参保居民出院结算医疗费用时，医保基金起付标准以上至医保基金最高支付限额以下的费用由医保基金按规定比例支付。
第十七条 医保基金筹集与支付
一、筹资标准
（一）18周岁以上的城镇居民每人每年缴费额为180元，其中：个人缴纳120元，财政补助60元。
（二）低保对象的学生和儿童每人每年缴费额为90元，其中：个人缴纳20元，财政补助70元。
（三）重度残疾的学生和儿童每人每年缴费额为90元，个人不缴纳，财政全额补助。
（四）学生（包括职业高中、中专、技校学生、中小学生）、少年儿童以及未满18周岁的非在校城镇居民每人每年缴费额为90元，其中：个人缴纳30元，财政补助60元。
（五）持有《洛阳市城市居民最低生活保障金领取证》并享受城市低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民，每人每年缴费额为180元，其中：个人缴纳60元，财政补助120元。
（六）具备两项或两项以上补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则享受补助，不得重复享受。低保人员、重度残疾人员的资格分别由民政、残联部门确认。低收入家庭60周岁以上的老年人资格由劳动、财政、民政、统计部门组成认定小组审核确认，由社区张榜公示3天，核实无误后办理参保手续。
（七）市、县两级关于城镇居民基本医疗保险财政配套资金问题，按照《洛阳市人民政府办公室关于实行差别化资金配套政策有关问题的通知》（洛政办〔2007〕108号）执行。
二、医保基金起付标准
三级医院：600元；二级医院：400元；一级医院（社区卫生服务机构）：200元；家庭病床：100元。
三、医保基金报销比例
三级医院50%；二级医院60%；一级医院（社区卫生服务机构）70%；家庭病床50%。
四、特殊疾病门诊报销比例为50%。
五、医保基金年度最高支付限额为2万元。
第三章 医疗保险待遇
第十八条 城镇居民基本医疗保险具体诊疗项目、医疗服务设施范围、用药范围“三个目录”，由有关部门另行制定。14周岁以下少年儿童住院使用药品，在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充，具体另行制定。
第十九条 居民参保缴费后由社会保险经办机构统一核发医疗保险卡，居民凭卡到定点医院就医、就诊。在非定点医院就医、就诊发生的医疗费用，医保基金不予支付。医疗保险卡遗失，要及时携带社区（学校）证明、本人身份证原件及复印件到原发卡经办机构办理挂失、补发手续。参保居民姓名、身份证号等基础信息变更后，应及时向社区提供变更后的户籍或身份证原件（复印件），办理变更手续。
第二十条 城镇居民基本医疗保险实行社区卫生服务机构（以下称社区医保定点）首诊、双向转诊制，即参保居民应当首先到所在社区医保定点就诊，如病情需要转往上一级医疗机构继续接受治疗的，由首诊社区医保定点出具转诊证明，通过医保网络系统办理转诊手续，实行逐级转诊转院。专科医院和急诊除外。危重急症患者紧急情况下直接到上一级定点医院急诊住院的，应在入院后10个工作日内（含第10个工作日）到所在社区医保定点补办转诊手续。未经社区医保定点办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，医保基金不予支付。所在社区暂无社区医保定点的，可直接到定点医院就诊。
双向转诊：社区医保定点向住院医疗机构转诊时，应根据病人病情，并征得病人或其家属同意，帮助选择适宜的转诊医院，必要时护送转诊。社区医保定点应将转诊病人的基本信息、疾病和转诊意见等内容录入医保网络系统备案。各定点医院在接受社区医保定点转诊病人时，应简化就诊程序，为转诊病人提供优质服务。当病人病情稳定，还需进一步治疗时，可将病人转回社区，社区医保定点继续跟踪治疗和康复指导。
第二十一条 以下情况社区医保定点应办理转诊：（1）经检查、会诊仍不能确诊的；（2）不具备诊治、抢救条件的；（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的。
第二十二条 社区医保定点应加强全科医师、社区护理人员的配备和培养，逐步提高人员素质和专业技术能力，提升信息化管理程度。发挥中医药在社区卫生服务机构优势作用。市社会保险经办机构加强对社区卫生服务监督力度，加强对社区医保定点提供服务、收费等情况的监督管理。
第二十三条 社区医保定点管理考核。（一）市劳动保障部门将不断加大医疗保险政策对社区卫生服务机构的倾斜力度，优先将符合条件的社区卫生服务机构纳入社区医疗保险定点范围，并与其订立医疗服务管理协议，明确双方的权利和义务，每年定期对其进行考核，对不符合条件的，将取消其定点资格。（二）社区医保定点应遵循因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，不得对参保居民设定人均医疗费定额，不得开具大处方，不准诱导消费、过度治疗。（三）社区医保定点对疑难病症要及时请上级医院专家会诊，对需要转诊的患者要及时转诊，不得延误治疗。
第二十四条 《办法》所指的“门诊大病医疗”（即特殊疾病门诊）是指：（1）慢性肾功能衰竭的透析；（2）恶性肿瘤的放疗、化疗；（3）器官移植术后的抗排异反应治疗。
第二十五条 超过医保基金最高支付限额以上部分，城镇居民可以通过参加大额补充医疗保险办法解决。
第二十六条 为鼓励参保居民连续缴费，《办法》规定凡连续缴费每满5年，报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。
第二十七条 《办法》规定在一个医疗保险年度内，70周岁以上的参保居民第二次及以后住院的，起付标准降低50%。
第二十八条 《办法》规定参保居民就业并参加城镇职工基本医疗保险的，其已连续参加的城镇居民基本医疗保险缴费年限（不含本人18周岁以前的缴费年限），按每满3年作为城镇职工基本医疗保险1年年限计算，并享受城镇职工基本医疗保险待遇。
第二十九条 参保居民缴费中断期间发生的医疗费用，医保基金不予支付；中断缴费两年以上（含两年）的，其中断参保前的缴费年限不予计算；重新参保缴费的，自下年度7月1日起，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。即：城镇居民当年因各种原因未在规定的缴费期内参保的，只能于下一年度缴费期内办理参保缴费手续。凡缴费中断，再次参保，实行医疗保险待遇等待期，参保居民当年缴费后，只能于下年度的7月1日起，方可享受医保待遇。中断缴费期间和医疗保险待遇等待期内发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十条 参保居民在保险年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费。自行终止保险关系，停止医疗保险待遇。
第三十一条 参保居民因病情需要转往外地医院就诊的由二级以上医院开具转院证明，经社会保险经办机构批准可转外就医。参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人垫付，再按相应规定报销。
第三十二条 具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的，应携带居住地的《暂住证》，到社区办理登记手续，社区应及时到有关部门办理异地就医手续。异地就医限选当地1—3家不同层次的定点医院作为本人就诊的定点医院，出院后凭医疗保险卡、身份证以及发票、费用明细清单、病历复印件、出院证等资料到社会保险经办机构办理报销手续。未办理登记和审批手续以及未在定点医院就诊的，在异地发生的医疗费用均由个人全部承担。
第三十三条 《办法》规定参保居民因人身意外伤害、斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残、自杀和其他有明确责任方等所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
第三十四条 城镇居民基本医疗保险服务管理、监督检查等原则上参照《洛阳市城镇职工基本医疗保险暂行规定》以及配套政策规定执行。
第四章 附 则
第三十五条 本《实施细则》与《办法》同时实施。
主题词：社会保障 医疗 保险 细则 通知
主办：市劳动和社会保障局 督办：市政府办公室五科
洛阳市人民政府办公室 2007年9月17日印发
