医疗事故鉴定申请书?
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发布时间：2022-04-25 23:00
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时间：2023-10-16 20:26
申请人：姓名:xxx，性别:xx，出生年月:x年x月，民族：x族，工作单位:xxxx，职业:xxxxx，住址:xxxxxxxxx，联系电话:xxxxxxx。
被申请人：单位名称：xxxxxxx(要写全称)，地址:xxxxxx，联系电话:xxxxxxx。
法定代表人(负责人)：姓名:xxxxx，职务:xxxxxx。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。)
此致
xxxxx县(区)卫生局
申请人：xxxx
xxxx年xx月xx日
