发布网友 发布时间:2022-05-20 16:13
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热心网友 时间:2023-10-31 17:27
结肠癌一、病理(一)大体形态分型(图2-87)1.肿块型结肠癌 2.浸润型结肠癌 3.溃疡型结肠癌图2-87 结肠肿瘤大体型态分型1.肿块型(菜花型、软癌) 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,呈半球状或球状隆起,易溃烂出血并继发感染、坏死。该型多数分化较高,侵润性小,生长较慢,好发于右半结肠。2.侵润型(缩窄型、硬癌) 肿瘤环绕肠壁侵润,有显著的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地较硬,易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,出现转移早。好发右半结肠以远的大肠。3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润,早期即可出现溃疡,边缘隆起,底部深陷,易发生出血、感染,并易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移早。是结肠癌中最常见的类型,好发于左半结肠、直肠。(二)组织学分型1.腺癌 大多数结肠癌是腺癌,约占四分之三,腺癌细胞可辨认,排列成腺管状或腺泡状,按其分化程度可分为*,Ⅲ级分化最差,细胞排列为片状或索条状。2.粘液癌 癌细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称作印戒细胞癌),在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应,癌细胞在片状粘液中似小岛状。分化低,予后较腺癌差。3.未分化癌 癌细胞小,形状与排列不规则,易侵入小血管及淋巴管,侵润明显。分化很低,予后最差。(三)临床分期Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于肠壁内A0期:癌局限于粘膜A1期:癌局限于粘膜下层A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期(Dukes B期):癌侵润至肠壁外Ⅲ期(Dukes C期):伴有淋巴腺转移C1期:近处淋巴转移(肠旁)C2期:远处淋巴转移(系膜)Ⅳ期(Dukes D期):已有远脏转移(四)扩散转移1.大肠癌扩散的特点 一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层发展,沿纵轴上下扩散较慢,且累及肠段一般不超过10公分。癌侵及浆膜后,常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。2.结肠癌的淋巴转移 淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散,但也有不依顺序的跨越转移。(1)结肠淋巴结 位肠壁脂肪垂内。(2)结肠旁淋巴结 位邻近结肠壁的系膜内。(3)系膜血管淋巴结 位结肠系膜中部的血管旁,也叫中间淋巴结组。(4)系膜根部淋巴结 位结肠系膜根部。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机会更大。3.血行转移 一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏,后到肺、脑、骨等其它组织脏器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行。4.侵润与种植 癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内,可种植到别处粘膜上,脱落在腹腔内,可种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质硬。播散全腹腔者,可引起癌性腹膜炎,出现腹水等。二、临床表现(一)早期症状最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状,而后出现排便习惯的改变,如便次增多,腹泻或便秘,便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。(二)中毒症状 由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收,常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现,其中尤以贫血、消瘦为著。(三)肠梗阻表现 为不全性或完全性低位肠梗阻症状,如腹胀,腹痛(胀痛或绞痛),便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛,并可闻及亢强的肠鸣音。(四)腹部包块 为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块,质硬,形体不规则,有的可随肠管有一定的活动度,晚期时肿瘤侵润较甚,肿块可固定。(五)晚期表现 有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象,以及恶病质,直肠前凹肿块,锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。左半与右半结肠癌肿,由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,其临床特点也表现不同。右半结肠癌 右半结肠肠腔较宽大,粪便在此较稀,结肠血运及淋巴丰富,吸收能力强,癌肿多为软癌,易溃烂、坏死致出血感染,故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。左半结肠癌 左半结肠肠腔相对狭小,粪便至此已粘稠成形,且该部多为侵润型癌,肠腔常为环状狭窄,故临床上较早出现肠梗阻症状,有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻,出现晚。三、诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意,就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理,一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期,因此,如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时,需作进一步检查。(一)X线检查 包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查。对结肠肿瘤病人以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏,随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳。对有结肠梗阻症状的病人,不宜做全消化道钡餐检查,因钡剂在结肠内干结后排出困难,可加重梗阻。(二)结肠镜检查乙状结肠镜 直筒式,最长30公分,检查方便,可直视下活检,适合乙状结肠以下的病变。纤维结肠镜 长120~180公分,可以弯曲,可以观察全结肠,能作电切,电凝及活检,可发现早期病变。当前述检查难以确诊时可作此项检查。(三)B型超声扫描、CT扫描检查 均不能直接诊断结肠癌,但对癌肿的部位,大小以及与周围组织的关系,淋巴及肝转移的判定有一定价值。(四)血清癌胚抗原(CEA) 对结肠癌无特异性,其阳性率不肯定。值高时常与肿瘤增大有关,结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值,复发前数周可以升高故对判定预后意义较大。四、鉴别诊断(一)结肠良性肿物 病程较长,症状较轻,X线表现为局部充盈缺损,形态规则,表面光滑,边缘锐利,肠腔不狭窄,未受累的结肠袋完整。(二)结肠炎性疾患(包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等) 肠道炎症性病变病史方面各有其特点,大便镜检都可能有其特殊发现,如虫卵、吞噬细胞等,痢疾可培养出致病菌。X线检查病变受累肠管较长,而癌肿一般很少超过10公分。肠镜检查及病理组织学检查也不同,可进一步确诊。(三)其它 结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄,为可复性。阑尾脓肿;有腹部包块,但X线检查包块位盲肠外,病人有阑尾炎病史。五、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法,并可辅以化疗,免疫治疗、中药以及其它支持治疗。(一)手术治疗1.术前准备 除常规的术前准备外,结肠手术必须要做好肠道准备包括①清洁肠道:手术前二天进少渣或无渣饮食;术前1~2天服缓泻剂,若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药;清洁灌肠,根据有无排便困难可于术前一日或数日进行。②肠道消毒:杀灭肠道内致病菌,尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等,以及革兰氏阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑(灭滴灵),后者可用磺胺类药物,新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分,可减少术中污染,减少感染有利愈合。目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法作肠道准备,方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液(含一定浓度的电解质及肠道消毒剂,保持一定的渗压),用量4~8升,蹲坐于排便装置上。可同时达肠道清洁和消毒的目的。2.手术方法(1)右半结肠切除术(图2-88) 适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围:回肠末端15~20公分、盲肠、升结肠及横结肠的右半,连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后作回、结肠端端吻合或端侧吻合(缝闭结肠断端)。右半结肠癌切除术保留结肠中动脉 右半结肠癌切除术切除结肠中动脉图2-88 右半结肠癌切除术(2)左半结肠切除术(图2-89) 适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠,连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合。图2-89 左半结肠癌切除术(3)横结肠切除术(图2-90) 适用于横结肠癌肿。切除范围:横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大,可加做右半结肠切除,作回、结肠吻合。图2-90 横结肠癌切除术(4)乙状结肠癌肿的根治切除(图2-91) 根据癌肿的具体部位,除切除乙状结肠外,或做降结肠切除或部分直肠切除。作结肠结肠或结肠直肠吻合。图2-91 乙状结肠癌切除术(5)伴有肠梗阻病人的手术原则 术前作肠道准备后如肠内容物明显减少,病人情况允许,可作一期切除吻合,但术中要采取保护措施,尽量减少污染。如肠道充盈,病人情况差,可先作肿瘤近侧的结肠造口术,待病人情况好转后再行二期根治性切除术。(6)不能作根治术的手术原则 肿瘤局部侵润广泛,或与周围组织、脏器固定不能切除时,若肠管已梗阻或不久可能梗阻,可用肿瘤远侧与近侧的短路手术,也可作结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时,可用局部姑息切除,以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。3.术中注意事项(1)开腹后探查肿瘤时宜轻,勿挤压。(2)切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管,防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。(3)在拟切断肠管处用布带阻断肠管,减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物,常用5-氟脲嘧啶30毫克/每公斤体重,加生理盐水50毫升稀释,保留30分钟后分离肠管。(4)与周围组织粘连时能切除时尽量一并切除。(5)关腹前要充分的冲洗腹腔,减少癌细胞种植与腹腔感染。(二)药物治疗1.化学药物治疗 手术后的病人化疗一般一年~一年半内可使用2~3个疗程,常用药物主要是5-氟脲嘧啶(5-FU),也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等,5-FU每个疗程总量可用7~10克。可口服或静脉给药,最好加入葡萄糖液中滴注,每次250毫克,每日或隔日一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等,可减少每次用量,或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大,但骨髓抑制反应轻。用药期间必须注意支持治疗,并用减少副作用的药物。癌肿未能切除的病人行化疗,有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用,但效果较差,维持时间短,如病人一般情况差时,副作用显著,反而加重病情,不宜应用。2.免疫治疗 可以提高病人抗肿瘤的能力,近年来发展很快,诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等,已逐渐广泛应用,不但可以提高病人的免疫能力、而且可以配合化疗的进行。3.中药治疗 可改善症状,增强机体的抗病能力,减少放疗、化疗的副作用,有的中药有直接的抗癌作用,如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。用药时可辨证、辨病兼顾,加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。六、预后结肠癌予后较好,根治术后总五年存活率可达50%以上,若为早期病人五年存活率可达到80%以上,而晚期只有30%左右。参考资料:/surgery/111.htm结肠癌手术以后要定期到医院检查和复查并且作好康复措施,具体治疗后的存活时间还是同个人的身体体质,以及康复环境以及手术后的放化疗有关系.结肠癌的发病原因,目前尚未真正搞清楚,结肠癌能不能遗传,医生们的意见也不一致。国外曾调查过某一家族,75年共有血缘亲属650人以上,其中96人为恶性肿瘤患者,多数是患结肠癌,并伴有其它器官的腺癌。还有人统计发现,结肠癌患者的同胞,发生结肠癌的危险性比一般人群增加5倍;结肠癌的家族性因素比其它消化道癌多见。所以,有许多医生认为遗传因素与结肠癌有关。参考资料:/JBZT/NK-1/XHK-1/WCGN-1/200502021749244084.htm中医食疗(1)菱粥:带壳菱角20个,蜂蜜1匙,糯米适量。①将菱角洗净捣碎,放瓦罐内加水先煮成半 糊状。②再放入适量糯米煮粥,粥熟时加蜂蜜调味服食。经常服食,具有益胃润肠作用。(2)藕汁郁李仁蛋:郁李仁8克,鸡蛋1只,藕汁适量。将郁李仁与藕汁调匀,装入鸡蛋内, 湿纸封口,蒸熟即可。每日2次,每次1剂,具有活血止血,凉血,大便有出血者可选用。(3)瞿麦根汤:鲜瞿麦根60克或干根30克。先用米泔水洗净,加水适量煎成汤。每日1剂,具 有清热利湿作用。(4)茯苓蛋壳散:茯苓30克,鸡蛋壳9克。将茯苓和鸡蛋壳熔干研成末即成。每日2次,每次1 剂,用开水送下,此药膳具有蔬肝理气,腹痛、腹胀明显者可选用,另外还可选用莱服粥。(5)桑椹猪肉汤:桑椹50克,大枣10枚,猪瘦肉适量。桑椹加大枣,猪肉和盐适量一起熬汤 至熟。经常服食,具有补中益气,下腹坠胀者可用此方。(6)荷蒂汤:鲜荷蒂5个,如无鲜荷蒂可用干者替代,冰糖少许。先将荷蒂洗净,剪碎、加适 量水,煎者1小时后取汤,加冰糖后即成。每日3次,具有清热,凉血,止血,大便出血不止者可用此膳。(7)鱼腥草莲子汤:鱼腥草10克,莲子肉30克,以上药用水煎汤即成。每日2次,早晚服用, 具有清热燥湿,泻火解毒,里急后重者宜用。(8)木瓜炖大肠:木瓜10克,肥猪大肠30cm。将木瓜装入洗净的大肠内,两头扎紧,炖至熟 烂,即成。饮汤食肠,此膳具有清热和胃、行气止痛。(9)水蛭海藻散:水蛭15克,海藻30克。将水蛭和海藻干研细末,分成10包即成。每日2包, 用黄酒冲服,此膳具有逐淤破血、清热解毒的作用。(10)菱薏藤汤:菱角10个,薏苡米12克,鲜紫苏12克。将紫苏撕成片,再与菱角、薏苡仁用 水煎汤即成。每日3克,具有清热解毒,健脾渗湿。(11)肉桂芝麻煲猪大肠:肉桂50克,黑芝麻60克,猪大肠约30厘米。猪大肠洗净后将肉桂和 芝麻装入大肠内,两头扎紧,加清水适量煮熟,去肉桂和黑芝麻,调味后即成。饮汤吃肠,此膳外提中气,下腹坠 胀,大便频者可选用。(12)大黄槐花蜜饮原料:生大黄4克,槐花30克,蜂蜜15克,绿茶2克。制法:先将生大黄拣杂,洗净,晾干或晒干,切成片,放入砂锅,加水适量,煎煮5分钟,去渣,留汁,待用。锅中加槐花、茶叶,加清水适量,煮沸,倒入生大黄煎汁,离火,稍凉,趁温热时,调拌入蜂蜜即成。用法:早晚2次分服。功效:清热解毒,凉血止血。本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血,血色鲜红,以及癌术后便血等症。(13)马齿苋槐花粥原料:鲜马齿苋100克,槐花30克,粳米100克,红糖20克。制法:先将鲜马齿苋拣杂,洗净,入沸水锅中焯软,捞出,码齐,切成碎末,备用。将槐花拣杂,洗净,晾干或晒干,研成极细末,待用。粳米淘洗干净,放入砂锅,加水适量,大火煮沸,改用小火煨煮成稀粥,粥将成时,兑入槐花细末,并加入马齿苋碎末及红糖,再用小火煨煮至沸,即成。用法:早晚2次分服。功效:槐花性凉味苦,有清热凉血、清肝泻火、止血的作用。本食疗方适用于大肠癌患者引起的便血,血色鲜红症。中医辨证治疗热毒壅盛型临床表现腹部胀痛,大便次数增多,便里常常有脓血和粘液,胃纳不佳,苔黄腻,脉弦细。食疗药膳1、山楂田七粥:山楂20克,田七5克(研粉),粳米60克,蜂蜜1匙,加清水适量,煮粥服用,每日2次。2、海参木耳猪肠汤:水发海参60克,木耳15克(水发),猪大肠1段约50厘米(洗净切小段),同加水煮烂,调味食用。3、香连炖猪大肠:木香10克,川连6克,猪大肠1段约30厘米(洗净),田七末5克,将木香、黄连研末和田七末一起装入猪大肠,两头扎紧,加水炖肠至烂,去药饮汤食猪大肠。气滞血瘀型临床表现腹胀痛,腹部肿块坚硬,便下紫黑或脓血,或里急后重,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩。食疗药膳1、猪血鲫鱼粥:生猪血200克,鲫鱼100克,大米100克。将鲫鱼除鳞,去肠杂及鳃,切成小块,和猪血,大米煮粥食用。每日1-2次。2、菱角苡仁三七猪瘦肉汤:菱角15枚,薏苡仁20克,三七米5克,猪瘦肉60克(剁碎),加水煎煮至熟烂,调入食盐适量服用。肝胃阴虚型临床表现腹部痛隐隐,可触及肿块,大便干结如粒状或形小而扁,口苦口干,纳呆或有呕吐,舌质红,脉细数。食疔药膳1、木耳金针乌鸡饮:木耳15克(水发),金针菜30克,乌鸡1只(约500克)去毛及内脏。先将乌鸡炖1小时,再放入木耳,金针草炖至各物熟烂,和盐调味食用佐膳。2、仙人粥:生何首乌60克,粳米100克,红枣6枚(去核),红糖适量。将何首乌煎取浓汁,去渣,药汁与粳米红枣同入砂锅内煮粥,粥将成时,放入红糖调味,再煮片刻便可食用。3、双参猪髓汤:党参30克(切细、纱布包),海参约200克(浸泡好的剂量),海带50克,猪脊骨连髓带肉500克(斩细),加水适量,武火煮沸,文火再煮3小时,和盐调味,去党参渣药包,饮汤食肉佐膳。结肠癌的饮食原则及要求一、 饮食治疗结肠的主要生理功能是吸收水分和贮存食物的残渣,形成粪便,结肠粘膜的腺体能分泌浓稠的粘液,这种粘液呈碱性,可中和粪便的发酵产物。当结肠患有癌肿时,生理功能受到了破坏,排便功能以及全身情况都受到了影响,如腹泻、排便困难、全身消瘦等症状。如果饮食中仍不注意,吃一些不易消化的食物,以及促癌食品,便会加重结肠癌的进展,使全身衰竭。结肠癌患者,一定要注意日常饮食。研究证明,高脂肪膳食会促进肠道肿瘤的发生,尤其是多不饱和脂肪酸,虽能降低血脂,但有促癌发生的作用。胆固醇本身并不致癌,但与胆石酸同时反应,有促癌作用,说明胆石酸是促癌因素。因此,结肠癌的病人,不要吃过多脂肪,脂肪总量占总热能30%以下,动、植物油比例要适当。也就是说,在一天的膳食中,包括食物本身的油脂量,加上烹调中用油,每日脂肪要在50克以下。有的朋友惧怕冠心病,控制动物脂肪很严格,经常以植物油为主,甚至不吃动物油,这样会造成体内过氧化物过多。因为植物油中碳链不稳定、易氧化,如果适当的吃些动物脂肪,就会使碳链稳定,不易氧化,并减少体内自由基的形成,所以一定要科学饮食,讲究油脂的合理配比,建议饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸的比为1:1:1。膳食中应注意多吃些膳食纤维丰富的蔬菜,如芹菜、韭菜、白菜、萝卜等绿叶蔬菜,膳食纤维丰富的蔬菜可刺激肠蠕动,增加排便次数,从粪便当中带走致癌及有毒物质。如果结肠癌向肠腔凸起,肠腔变窄时,就要控制膳食纤维的摄入,因为摄入过多的膳食纤维会造成肠梗阻。此时应给予易消化、细软的半流食品,如小米粥、浓藕粉汤,大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等,这些食品能够减少对肠道的刺激,较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生。结肠癌术后的病人,应同其他胃肠道手术的病人一样,要遵医嘱给予饮食,饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食。应注意不要吃过多的油脂,要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物,每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品,每一种的量不要过多。这样才能补充体内所需的各种营养。手术后初期不能正常进食时,应以静脉补液为主。手术后注意加强护理和饮食营养,促进病人身体恢复。肠癌早期往往有大便的改变,有时便秘,有时腹泻,便中带血,有些病人便秘和腹泻交替出现。所以对早期肠癌病人应重视调理大便,在饮食中摄入含粗纤维较多的食品,如土豆、红薯、香蕉、嫩叶青菜等等,但加工要细致,避免食物过分粗糙对肿瘤部位的刺激。含纤维素丰富的食品,可以使大便有一事实上容量,既可以预防便秘,又可在一定程度上防止腹泻,并能保证每日的规律排便。晚期肠癌病人由于肿瘤恶性生长侵入肠道内造成肠道狭窄,不同程度的阻塞排便,并减少对食物的容纳。这时应注意给予病人营养丰富,少粗纤维的食物,如蛋类、瘦肉、豆制品和细粮,嫩叶蔬菜等等;并嘱病人多喝蜂蜜水和吃香蕉、鸭梨等等,其中以蜂蜜通便效果最佳。肠癌病人禁忌辛辣食物,辣椒、胡椒等食物对*有刺激作用,一定不能吃。二、 一日食谱举例(术后恢复期)早餐:小米粥(小米50克),玉米面发糕(玉米面50克),拌圆白菜(圆白菜50克)。加餐:苹果1个(苹果200克)。午餐:包子(鸡蛋50克,白菜100克,芹菜100克,面粉100克),汤(西红柿50克,黄瓜50克,淀粉10克)。加餐:冲藕粉1小碗(藕粉30克,白糖10克),蔬菜饼干2片(面粉20克)。晚餐:大米粥50克(大米50克),馒头(面粉50克),拌豆腐(北豆腐100克),蒸蒜拌茄泥(茄子100克)。加餐:甜牛奶(鲜牛奶250克、白糖5克),蛋糕50克。全日烹调用油10克,盐6克。