肾癌---腹腔镜保留肾单位手术
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发布时间：2024-10-09 22:07
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时间：2024-10-25 07:39
中医理论认为，肾脏乃“先天之本”，储藏着人体生长发育所需的“精华”，其重要性可见一斑。随着研究的深入，人们对于肾脏的作用越来越了解，它不仅是人体的“过滤器”，(保证体内废物的及时清除，维系人体水、电解质的平衡)，更是血液、骨骼系统代谢的“调节器”(参与红细胞的生成和钙磷的代谢)。毋庸置疑，肾脏是人体中至关重要的一部分。
众所周知，人体有两个肾脏，它们像一对孪生兄弟，分布于腹腔内的脊柱两侧。正常情况下，它们承担着等量的工作，共同完成生理功能，并且具备一定的储备能力。即使一侧肾脏发生病变被摘除，如果另一侧肾脏功能正常，一般情况下，肾功能仍可以得到代偿。这部分患者仍可以像正常人一样生活工作。但是，这些患者却被两大问题困扰：一方面，健侧肾脏会因为负担增加而加快老化;另一方面，术后孤立肾也蕴含着很大的不确定性，一旦健侧肾脏再发生病变而使肾功能失代偿，患者将不得不面对肾脏移植或者血液透析的局面。这两种肾脏替代治疗不仅医疗费用极为昂贵，对患者的生活质量也有很大的影响。更不幸的是，一些患者双侧肾脏基础功能就不健全，若摘除一侧肾脏，肾功能将无法代偿。对于他们来说，保留正常的肾组织就显得尤其重要。无论上述哪种患者，采用一种既能完整祛除病灶又能有效保留肾功能的治疗方法是十分必要的。保留肾单位手术，又称为肾部分切除术就是这样一种完美契合上述要求的手术方式。在条件允许的情况下，它能最大限度地保留完好的肾组织，降低肾功能的损失程度。这种治疗方式的出现，不仅可以减轻患者因为术后孤立肾所带来的巨大困扰，也可以给肾脏储备能力不足的患者一线希望，避免即刻透析或者移植。
目前肾部分切除术主要应用于肾癌的治疗，下面笔者将以肾癌为例，简要说明人们对于肾部分切除术的认识过程。早期，限于人们对肾癌的认识和研究的落后，根治性肾切除术一直是肾癌治疗的金标准。标准的根治性肾切除术要求切除患侧完整肾脏及同侧肾上腺，手术范围较大，虽然病灶清除相对彻底，但由于肾功能损失较多，往往会影响患者的长期健康质量。很多患者不是死于肾癌本身，而是死于肾功能衰竭及其连带的多种并发症。这促使人们寻找一种在去除病灶的同时，保留患肾中完好肾组织的方法。为此学界开展了大规模临床研究，并惊喜的发现，肾部分切除术在某些情况下完全可以将肾癌病灶清除干净，而且肿瘤的复发率与根治性肾切除术相当。同时由于其对肾功能的影响较小，患者的长期健康质量反而更好。就此，肾部分切除术才被推广开来，并逐渐发展成熟。
肾部分切除术也经历了从开放手术到微创腹腔镜的演变过程。起初，开放性肾部分切除术是主要的手术方式，但近年来，随着微创观念的不断深入和腹腔镜技术的不断革新，腹腔镜肾部分切除术被越来越多的医生和患者接纳和认可。不得不承认，腹腔镜肾部分切除术之所以能够得到推广，还得益于大众健康意识的增强和影像学技术的发展。目前超过50的肾癌是通过体检发现的，属于偶发癌(偶然发现的早期肾细胞癌)。这个阶段的肾癌体积相对较小，如果肿瘤呈外生性生长，往往具备施行肾部分切除术的条件。在此情况下，笔者认为，腹腔镜肾部分切除术应该是患者的首选治疗方式。下面笔者将从三个方面重点介绍腹腔镜肾部分切除术。
1.腹腔镜肾部分切除术的适应症
与开放性肾部分切除术类似，目前学界公认的腹腔镜肾部分切除术的主要适应症是早期肾细胞癌(肿瘤局限于肾脏内，直径小于4cm)和肾血管平滑肌脂肪瘤(俗称肾错构瘤)。肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性病变，采用肾部分切除术，完整切除病变即可以预防肿瘤出血而致的严重后果，完全治愈此病。而早期肾癌属于恶性病变，一些患者可能会担心单纯切除肿瘤，会增加复发的风险。但大量研究证实，肾部分切除术与根治性肾切除术治疗早期肾癌的效果相当，5年和10年生存率分别达到98和92，复发率极低。另外，近期的大规模临床研究证明，对于局限于肾脏内、直径在4-7cm的肾癌，同样可以选用腹腔镜肾部分切除术。目前为止，其远期预后与根治性手术还没有明显差别。
值得一提的是，当患者一侧发现肾癌，同时对侧肾脏患有良性疾病(如肾结石、慢性肾盂肾炎等)或存在其他可能导致肾功能恶化的疾病(如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等)时，其保留肾单位的意义非常大。对于这部分患者，只要条件允许，都应该采用肾部分切除术。，对于更特殊的患者，比如先天性孤立肾、对侧肾功能不全、甚至无功能以及双侧同时发生肾癌，无论肾细胞癌的大小如何，都是肾部分切除术的绝对适应症。这主要是考虑到术后肾功能极具恶化所带来的心脑血管疾病会比肾癌本身对患者生命的威胁更大。
其它适用于腹腔镜肾部分切除术的病变包括节段性肾血管畸形、重复肾畸形伴引流不畅、局限性肾损伤伴出血及尿外渗、特异和非特异性感染抗生素不能控制者、局限在肾上或下极的多发性结石等良性病变。
不论是哪种病变，是否选择腹腔镜技术，要由肿瘤自身和术者两方面共同决定。范围较小、部位靠近肾脏外周的良性肿瘤最适于施行腹腔镜肾部分切除术。如果肿瘤条件较复杂，术者的经验和技术将起到关键作用。
2.腹腔镜肾部分切除术的优点
与开放性肾部分切除术类似，无论是良性病变还是恶性病变，腹腔镜肾部分切除术完全复制了开放手术的操作步骤，但腹腔镜肾部分切除术之所以能够渐渐替代开放性手术，主要是由于其具有独特的优势，对此笔者将从四个方面进行介绍：1)、腹腔镜肾部分切除术不需要大面积切开腹壁和敞开暴露腹腔脏器，手术仅需在腹壁上开通三个1cm左右的小孔以供腔镜器械通过。这种手术方式使得皮肤创面大大缩小，术后皮肤缝合时间远远短于开放性手术。如果条件较好，甚至可以使用黏合剂粘合皮肤创面，避免缝线反应及拆线的烦恼，这样的皮肤创面更美观，愈合更快，住院时间更短。随着微创观念和技术的不断发展，近来甚至还出现了单孔腹腔镜技术，即所有手术器械都通过唯一孔道进入腹腔，这使得皮肤创面进一步缩小。但单孔技术对手术技术要求更高，目前还没有得到普及;2)、腔镜手术器械体积小，仅仅一个小镜头和两个操纵杆进入腹腔便足以完成操作，减少了开放手术中术者手部所占据的空间。这种效应不仅减少了对腹腔的正常解剖结构的破坏，降低了术后组织器官粘连的发生率，而且避免了过多的术中创伤，使患者术中应激反应(如应激性溃疡)减轻，术后疼痛感相对减弱;3)、腹腔镜手术需要向腹腔内持续泵入二氧化碳气体，以扩展操作空间，使手术视野更加清晰、操作更加方便。另外，泵入的气体提高了腹腔内压力，使得腹腔内动静脉壁内外压力差缩小，减少了静脉渗血，大大降低了术中出血量;4)、腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍，相当于比开放性手术多了一个放大镜。这种放大效应使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。它不仅可以更清楚的明确病灶边缘的位置，而且可以减少术中对其它脏器不必要的损伤。在它的帮助下，术者的手术操作可以做到更精确细致，术中并发症的发生率远低于开放性手术。
通过上面的介绍，我们发现腹腔镜肾部分切除术优势明显，但腹腔镜肾部分切除术也有其局限性。由于腹腔镜手术器械较长，而且操作技巧和开放性手术完全不同，尤其是在遇到紧急情况(如出血)时，将更多的依赖于医生的经验和技术来进行熟练的操作和及时的处理。因此医生往往需要经过特殊的训练，患者常常要到大型三甲医院寻求经验丰富的医生帮助。
3.腹腔镜肾部分切除术的并发症
说了那么多好处，其实腹腔镜肾部分切除术也存在发生并发症的可能，主要包括出血、感染、肾功能不全以及尿瘘和尿漏，但如果经过术前的全面评估和处理，并选择具有丰富的经验和扎实手术技术的医生，发生这些并发症的机率会大大减低。
通过上面的介绍，读者一定对腹腔镜肾部分切除术有了进一步的认识。目前，腹腔镜肾部分切除术主要应用于早期肾细胞癌和肾血管平滑肌脂肪瘤等良恶性病变的治疗，并且正在被逐渐推广到T1b期肾细胞癌。与传统的开放性肾部分切除手术相比，腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等独特优点。但是腹腔镜肾部分切除需要术者在腔镜下完成，包括肾脏的缝合和结扎等操作。这些操作有一定的难度，手术过程更多依赖于医生的经验和技术，也有发生并发症的可能，因此，读者需要客观看待。相信随着研究的不断深入和实践的不断开展，腹腔镜肾部分切除术的适用范围将进一步扩大，并发症的发生率将逐步降低，将有更多的患者从中获益。
