挫伤致虹膜根部断离的显微修复术
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发布时间：2024-10-03 04:08
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时间：2024-10-03 10:54
眼球挫伤在眼外伤中常见，挫伤可以导致虹膜根部断离，不在睑裂区的小范围断离，因为不影响视觉质量，可以保守治疗。但是，位于睑裂区或者范围较大的虹膜根部断离，需要进行虹膜根部复位手术。我们在1998年6月~2010年10月采用结节缝合法，在显微镜下对23例(23眼)施行了虹膜根部断离修复术，取得了较好效果，报告如下。
1、资料和方法
1.1 一般资料
本组23例(23眼)。男17例，女6例。年龄5~56岁，平均27岁。伤后就诊时间3小时~5天。致伤原因有拳击伤11眼，爆炸伤(包括鞭炮伤)5眼，弹弓击伤1眼，玩具枪弹击伤1眼，其它意外伤5眼。术前视力0.05~0.8，5例有明显的单眼复视，7例有畏光。虹膜根部断离范围30°~90°14眼，90°9眼。手术于伤后7~18天手术，术前1~2小时常规使用20％甘露醇注射液静脉点滴。
1.2 眼部其它并发症
合并前房积血21眼，玻璃体少量溢出2眼，脉络膜破裂2眼，玻璃体出血3眼，视网膜水肿16眼，黄斑孔1眼，角膜局限混浊3眼，眶壁骨折2眼，继发性青光眼1眼。
1.3 手术方法
采用双路半球后麻醉，儿童全麻。显微镜下，在虹膜损伤的部位加以结膜下局麻，做以穹窿为基底的结膜瓣，烧灼止血，在角膜灰白交界线后1mm处，全层切开角巩膜缘，中央部先刺通前房，注入一定量的粘弹剂，用虹膜拉钩，或平嘴镊，或自制的头端折成锐角的一次性针头，钩住断离的虹膜边缘，拉到切口，用10-0尼龙线依次穿过角巩膜缘切口的前唇、虹膜根部断离缘和切口的后唇，结扎缝线。
同时，根据情况，可在两侧各加缝一针。如果虹膜根部脱离范围较大，可以分段切开，分段缝合，并在手术的对侧做角膜辅助切口，用以辅助器械和粘弹剂的注入、吸除。有少量玻璃体溢入前房可剪除。虹膜复位后注意吸除粘弹剂，对位缝合结膜。术毕结下注射庆大霉素针2万U和地塞米松3mg。
1.4 术后处理
全身酌情应用抗生素、皮质类固醇，20％甘露醇针静脉点滴降眼压，局部使用复方托品酰胺活动性散瞳，妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，以及对症处理。所有患者随访6个月以上，检查内容包括视力、眼压、裂隙灯、眼底以及前房角镜检查。
2、结果
2.1 虹膜和瞳孔形态
手术3周后的复诊结果，所有眼虹膜根部断离得到了大致解剖复位，复视症状消失。瞳孔比较圆的5眼，近似椭圆但是直径小于5mm的9眼，其它直径大于5mm，或瞳孔不规整。
2.2 视力和眼压
术后矫正视力0.08的1眼，该眼底合并有脉络膜破裂，破裂痕迹经过了黄斑中心区，0.1~0.3的5眼，0.4~1.0的17眼。术后早期应用了降眼压的药物，部分眼压偏高，以后逐渐下降到正常值范围。1眼术后3周时眼压35mmHg左右，该眼原来虹膜根部断离达到了120°范围，给予了青光眼小梁手术，术后眼压稳定在正常值范围内。
2.3 前房角情况
虹膜根部断离部位房角情况变化很大，虹膜根部有的有缝隙，附着点有的靠前，有的靠后，部分Schwalbe线看不到。
2.4 晶状体和玻璃体眼底情况
3眼晶状体皮质轻度混浊，1例玻璃体混浊明显，1例黄斑全层孔随访6个月没有继发视网膜脱离。
3、讨论
挫伤之所以导致虹膜根部断离，是因为虹膜根部与睫状体的连接处比较薄弱，且扩展得较为紧张，当眼球前部受到挫伤时，房水向后的压力，使虹膜向后压陷，加之此处后方又缺少晶状体的支撑，故薄弱的根部容易发生断离。发生断离的范围可大可小，亦可分段发生。
虹膜损伤的处理原则是，早期尽可能保留虹膜组织及其结构。所以虹膜根部断离应该及早复位，恢复瞳孔形态，消除复视，改善视功能。对于断离发生在上方者由于眼睑的覆盖或断离较小者，多不发生视力障碍，可不必处理。对于虹膜根部断离区域较大，脱离的虹膜组织遮挡瞳孔，造成单眼复视，或伤眼为病人唯一有用之眼时需要复位手术。
由于挫伤引起的虹膜根部断离常合并有角膜水肿、前房积血和虹膜睫状体炎，急于手术有困难，术后炎症反应大，所以，首先减轻眼部炎症和组织水肿，待前房出血大部吸收后，进行虹膜修复手术，以减轻术后眼前节炎症反应，避免手术的盲目性，减少对组织的不必要损伤，更好地使虹膜根部的断离缘复位到解剖位置。
本组23例在受伤后7~18天接受了显微镜下虹膜根部断离修复手术，术中对残余的部分血块先做清除，手术比较顺利，术后炎症反应不大。对于手术时机的选择，蔡用舒认为伤后必须安静休息2~3周，过早手术，前房内的虹膜睫状体炎症和积血不利于手术，术后炎症反应会大，然而，过晚手术，断离的虹膜组织失去弹性不利于复位。所以，复位手术时机也应个体化。
虹膜根部断离有多种修复方法，但是归根到底分为2类，即切开式和闭合式修复方法。闭合式修复方法可以避免虹膜嵌顿，减少眼内感染的风险，具有术后炎症反应轻，无医源性散光，视力恢复快等优点。缺点是不易使针头穿过虹膜断离的边缘，锐利的针尖有可能损伤晶状体，不能清除溢入前房的玻璃体。
我们采用切开式结节缝合方法成功的对23眼施行了修复术。体会是：
⑴切口处结膜下注射加有微量盐酸肾上腺素的麻药和巩膜面烧灼可以很好的止血，给外口一个清晰的手术视野;
⑵对于断离范围较小的，采用1个切口，切口中间先刺入前房，注入适量粘弹剂，一来维持前房深度，保护角膜内皮，二来防止玻璃体溢出，保护睫状突部等组织，还有止血和帮助清除积血块的作用;
⑶手术中使用虹膜拉钩钩取虹膜断离边缘组织，有时也用平嘴镊或自制的针尖折成锐角的一次性注射器针头，当把虹膜断离缘组织钩到切口时可替换成带齿的显微镊，防止滑脱，也便于展开虹膜根部边缘，精准进针;如需要可以向两侧扩打切口口各加一针;
⑷对于虹膜根部断离范围较大的，行角巩膜缘分段切开，分段缝合，并在切口的对面或侧面做角膜边缘辅助穿刺口，辅助器械可以经此口进入，还可以从此口注入粘弹剂，把虹膜组织推向切口，便于拉出虹膜，缩短器械进入前房的距离。分段切开缝合，理论上避免了产生医源性大度数散光的风险。本组对断离范围90°的8眼施行了该术式;
⑸如果断离处有玻璃体少量溢出，可以较好的切除，是闭合式方法所不及的。本组玻璃体少量溢出2眼就得到了较好处理;⑹虹膜起自睫状体的前端中部，虹膜末卷是虹膜表面许多突起中最后的一个突起，它紧挨在虹膜的根部，代表前房角的后界，理论上虹膜根部断离就在此部位，所以，角巩膜缘后1mm切口可能会损伤前房角组织，缝合的虹膜组织也在前房角部，这些难免会造成前房角的二次损伤。
术后前房角镜观察所见，已经复位区的虹膜根部有的有缝隙，附着点有靠前，有靠后，部分Schwalbe线看不到。但是，毕竟恢了复虹膜大体解剖学位置，改善了瞳孔形状，提高了视觉质量，并为以后的眼部检查和内眼手术带来了方便。有作者报道，虹膜根部断离合并白内障的伤眼，采用取虹膜根部断离复位和白内障手术一次完成。
手术中，首先行虹膜根部断离复位，再行环形撕囊，乳化摘除混浊的晶状体，并植入人工晶状体，取得了较好临床效果，避免了二次白内障手术。
本组23例(23眼)，在显微镜下经过结节缝合法复位和对症治疗后，瞳孔近似圆形，单眼复视消失，视力在0.1~0.3的5眼，0.4~1.0的17眼，说明，复位手术不仅仅解剖复位虹膜组织，获得较圆的瞳孔，同时视力和视觉质量提高了。至于1眼术后视力为0.08，是因为合并有脉络膜破裂，痕迹经过了黄斑中心区。
随访中1眼术后3周时眼压在35mmHg左右，该眼原来虹膜根部断离范围达到了120°范围，该例房角破坏范围大，影响了房水正常排出，给予了抗青光眼手术，术后眼压稳定，视野没有缺损。因此，术后因注意眼部情况的复查，发现问题，及时作出相应处理。
综上所述，灵活应用结节缝合法，在显微镜下进行虹膜根部断离复位手术，术中辅以粘弹剂使用，合理使用辅助器械拉出或钩出虹膜并进行缝合，可以较好的回复瞳孔形态，消除复视，提高视觉质量。
