多发性骨髓瘤临床表现的多样性

发布网友发布时间：2024-10-01 21:33

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热心网友时间：2024-10-17 15:13

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）起源于骨髓浆细胞。

为B淋巴细胞来源的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1％，血液系统恶性肿瘤的10％（列第二位）；中位诊断年龄62岁，85％在50岁以后发病，且发病率逐年增加，黑人发病率高于欧裔白种人，东南亚裔发病率最低，男性患者多于女性 (2~3:1)。估计我国年发病率约为1/10万，中位发病年龄57岁（20~87岁），发病高峰年龄55~65岁，40岁以下占10.8％（显著高于欧美文献），男女之比2.35：1。而据台湾报道：2003年MM占所有恶性肿瘤1％，超过急性淋巴细胞白血病（ALL），仅次于非霍奇金淋巴瘤（NHL）和急性髓系白血病（AML）；1973~2003年MM发病率增长3.4倍，男女比例由3.6:1降至1.5:1，60岁以上患者增长显著，峰值年龄有升高趋势；60岁以上病死率迅速上升，80岁以上达高峰。因此随着人口平均寿命逐渐延长，MM越来越成为威胁人类生命和生活质量的恶性血液病。

所有MM的临床表现都基于两个原因：

浆细胞肿瘤生长失控，分泌破骨细胞活化因子（导致骨质疏松和病理性骨折），正常浆细胞生长受抑制（导致正常免疫球蛋白分泌减少，易感染）；恶性浆细胞合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白或轻链（导致骨髓瘤肾病和高粘滞综合征）。MM最常见的临床表现为：骨痛（溶骨改变、高钙血症）、贫血（慢性病贫血、骨髓瘤细胞浸润、肾性贫血等机制）、肾损害、感染等。

而文献报道的首发表现有：

(1)骨痛/病理性骨折（55～74％）；

(2)贫血（10～30％）；

（3）出血（13.8～20.8％）；

（4）感染（16.9～20.9％）；

（5）肾脏损害（50％患者早期即出现）。

MM国内的诊断标准（2007年）为：

（1）骨髓中浆细胞＞15％并有原浆或幼浆细胞（骨髓瘤细胞）或组织活检证实为浆细胞瘤。

（2）血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M成分）。

（3）广泛性骨质疏松和（或）溶骨改变。以上3条中满足2条即可诊断。

MM合并胸腔积液可能存在如下机制：

（1）骨髓瘤细胞的胸膜浸润（骨髓瘤性胸腔积液（Myelomatous pleural effusion，MPE)）；

（2）由临近肿瘤组织（髓外浆细胞瘤）浸润胸膜所致；

（3）由骨髓瘤肾病导致的肾病综合征所致；

（4）MM合并下肢深静脉血栓进而导致肺栓塞所致；

（5）由MM合并淀粉样变导致的心功能不全所致；

（6）由伴发的第二肿瘤（如肺癌）所致；

（7）由肿瘤浸润导致的淋巴管阻塞所致。据文献报道，MM合并胸腔积液者仅占6％，而其中MPE仅占不到1％，这些病例中80％是IgA型MM，其他多数为IgG型，而IgD型MM合并MPE的病例更为罕见。

要确诊MPE，则应满足如下条件：

（1）胸腔积液蛋白电泳可见单克隆免疫球蛋白；

（2）胸腔积液中检出异常浆细胞（原始或幼稚浆细胞）；

（3）经胸膜活检组织学证实为骨髓瘤细胞浸润。本例患者虽未行胸膜活检，但通过将胸腔积液离心再经石蜡包埋后进行组织学切片再分别进行HE染色和组织化学染色也达到了组织学诊断的目的，确定了胸腔积液性质为MPE。

到目前为止，MM仍然是不可治愈的疾病，但随着现代医学科技的发展，尤其是近年来随着蛋白酶体抑制剂硼替佐米（Bortezomib）以及新型抗血管新生和免疫调节剂来那度胺（lenalidomide）等新药的问世，MM患者的生存时间已大大延长，中位生存时间可达5年以上，一些患者甚至能存活8~10年以上。MM的危害性在于其并发症如病理性骨折、严重感染、肾功能衰竭、贫血等，如能早期发现、早期诊断及治疗，就能推迟合并症出现的时间而延长患者生存时间。

但MM的临床表现复杂且隐匿，往往涉及多个器官系统。

因此患者常常首诊于临床不同科室，象本例患者以胸腔积液为首发表现最终确诊为MM的情况极为罕见。而多数的情况是患者因骨痛甚至病理性骨折的表现首诊于骨科；因水肿、蛋白尿等肾病综合征的表现而首诊于肾脏内科；因肺部感染的表现而首诊于呼吸科；因高钙血症、高尿酸血症、合并POEMS等内分泌代谢病的表现而就诊内分泌科；因高粘滞综合征的表现而首诊于神经内科、眼科或耳鼻喉科；也可以皮肤表现而就诊于皮肤科；或合并关节症状而就诊于风湿免疫科；如果因合并心肌淀粉样变性而导致心力衰竭，还可能就诊于心内科；如果合并髓外浆细胞瘤，因肿瘤侵犯部位的复杂性，还可能就诊于相关器官系统所涉及的科室。据文献报道，因贫血而首诊于血液科的患者只占全部MM患者的10～30％。因此，临床各科医师均有必要了解MM的常见临床表现和首发症状，提高警惕以免误诊或漏诊。