如何正确指导治疗方案选择
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发布时间：2024-10-02 07:40
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时间：2024-12-06 17:25
斯坦福(Stanford)B型主动脉夹层的自然病史与A型主动脉夹层不同，其预后相对较好，发生急性主动脉破裂、心包填塞等急症的可能性较低。但是，B型主动脉夹层的患病年龄较大，患者多合并高血压、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，因此其住院死亡率并不低。一项国际急性主动脉夹层调查(IRAD)显示，急性型夹层患者的住院死亡率约为12.8％。
目前针对降主动脉夹层和动脉瘤病变的Stanford夹层分型法、德贝基分型法以及克劳福德(Crawford)分型法都有不足之处，它们相对较粗糙，且随着科学技术的不断发展，新型覆膜支架血管等各种新材料的出现，以及体外循环技术的不断改进，有必要以新的概念和新的眼光来重新审视StanfordB型夹层。笔者根据多年治疗经验，并结合最近的治疗进展。
细分StanfordB型夹层的治疗策略
由于手术治疗StanfordB型夹层的早期死亡率约为32.1％，而内科保守治疗的早期死亡率约为9.6％，长期以来，人们对B型主动脉夹层倾向于内科保守治疗。但是，内科保守治疗的长期转归不太令人满意。埃列福泰利亚兹等报告，约9％的急性B型夹层患者在住院期间死亡，其余患者中66％日后需接受手术治疗。
慢性B型主动脉夹层不但可发生于B型夹层患者，也可能继发于以前因A型夹层接受过手术治疗的患者，因此多数慢性B型夹层的转归是瘤变。即使严格药物治疗，30％~40％的患者仍将在10年内发生瘤样扩张。一项研究(50例患者，观察40个月)表明，在观察期内约18％的患者因夹层破裂死亡，另有20％的患者因夹层瘤变出现症状而接受手术治疗。
通过对StanfordB型夹层进行细化分型，可以针对不同类型的患者选择更适当的治疗方案。
介入治疗
覆膜支架置入术仅适用于B1S型主动脉夹层患者
自1994年戴克(Dake)等率先将覆膜支架应用于胸主动脉瘤及降主动脉夹层的治疗以来，虽然尚无大规模随机对照临床试验证实覆膜支架置入术与保守治疗的长期效果孰优孰劣，但是目前的趋势是，越来越多的临床工作者倾向于积极治疗B型夹层。
乔瓦尼(Giovanni)等报道，采用介入治疗急性B型夹层病例，假腔内血栓形成率高，且瘤变率低(3.5％对28.5％，P=0.02)。根据最近的资料，介入治疗可能比单纯保守治疗和外科手术治疗的效果更好，但关键在于严格把握治疗指征。
临床工作中，笔者也遇到较多患者因手术指征选择不佳，导致支架置入术后发生近端主动脉夹层而需手术治疗。因此，笔者认为，覆膜支架置入术仅适用于B1S型主动脉夹层患者。
积极的外科治疗
B2、B3和C型主动脉夹层(不适合覆膜支架置入术)患者应接受手术治疗。
B1C型夹层对这类病例可选择部分胸降主动脉替换术或部分胸降主动脉替换+远端支架置入术。对于部分患者，可采用正中开胸，经左颈总动脉与左锁骨下动脉之间置入自膨胀支架血管，行左锁骨下动脉与升主动脉搭桥术。
B2型夹层部分胸降主动脉+远端血管成形术适用于慢性夹层患者。如果患者血管壁质量差，应实行全胸主动脉替换术。
B3型夹层对这类病例应行全胸腹主动脉替换术。此手术难度较大，对术者及体外循环的要求较高，因此应在有经验的心血管中心进行。
杂交(Hybrid)技术
目前，国外的一些先进中心在尝试对一些B型夹层患者行Debranch(去分支，注：头臂动脉重建)+远端支架置入术。并且结果显示这种杂交治疗对病变较复杂的患者近期疗效良好。
启示与探索
1、StanfordB型夹层的细化分型有助于正确选择治疗方案，提高治疗效果，降低再次手术率。
2、确诊B型主动脉夹层后，还是应对其进行较积极的干预治疗。
3、关于B型主动脉夹层的治疗时机、适应证等，现仍存在较大争议，希望国内有条件治疗主动脉夹层的单位能合作，进行多中心随机对照临床研究。并且我们相信，随着材料、科学及相关技术的进步，主动脉夹层的诊断、治疗水平都会得到较大提高。
