血尿诊断思路

发布网友发布时间：2024-10-02 15:39

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热心网友时间：2024-11-06 03:59

血尿做为肾脏疾病诊断的重要线索和导致患者到肾内科就诊的主要原因，训练完整严密逻辑性强的诊断思维至关重要。
一、必须首先证实是否为真性血尿(排除阴道或直肠血的污染)，或是不同原因所致的棕色、咖啡色，红色尿等尿色的改变。避免经期或有阴道出血时留尿，可排除阴道血的污染。问清有无痔疮或结肠炎、痢疾等疾病教给病人正确的留尿方法可避免直肠血的污染。判断血尿应该以尿红细胞计数为准，尿潜血仅供参考，二者不一致时需认真分析原因，必要时重复检查。
二、明确是真性血尿后，接下来需要明确的是出血的部位，分清肾性血尿或非肾性血尿。尿3杯试验可粗略了解血尿产生的部位，前段血尿(第一杯尿，排尿开始出现血尿或脓尿，后两杯清晰)提示病变在前尿道，尿道炎等;终末血尿(第一杯尿和第二杯尿清晰，第三杯尿出现红细胞)提示病变在膀胱颈和三角区或后尿道等见于膀胱结石或肿瘤、前列腺病变等。全程血尿或脓尿则病变在上尿路或膀胱，肾性血尿多为全程血尿。
尿三杯实验仅仅是一种粗略的诊断，其准确性受多种因素影响，故需进一步用相差显微镜观察尿中红细胞形态，可鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。由于红细胞通过肾小球基膜时受到挤压，造成破损，及正常肾小管内存在渗透梯度，尤其是髓襻外支粗段小管液低渗浓度使红细胞发生裂变变形，故无肾小管间质损害的肾小球疾病患者尿中的红细胞都是畸形红细胞。
而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血,即非肾小球性血尿，在等张或高张尿中，其红细胞的形态，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。故通过相差显微镜观察尿红细胞形态并计算畸形红细胞比率，对判断是否为肾小球源性血尿有较大诊断价值，一般认为变形红细胞率在75-80以上者，肾小球源性血尿可能性较大。
但临床中我们也发现，有时依靠尿红细胞形态也能遇到一些颇为困惑的问题，如红细胞。数量较少时，计算尿变形红细胞比率往往变异较大，诊断价值不高，或有时尿红细胞异性率略低于诊断标准但大大大于非肾小球源性血尿者，还有的情况是同一患者多次检测结果差异较大等。
此外，特殊情况下当肾性血尿病情较重，血尿量大时，尿红细胞形态异性率也有一定程度的下降，如初发的经肾活检确诊的IgA肾病患者表现为肉眼血尿时，尿红细胞异型率竟然仅仅只有50。鉴于以上情况，高继宁教授认为，尿红细胞位像检查虽然确属一种明确血尿来源的有效诊断手段，但绝不能过分迷信或简单机械地使用，综合临床表现及各种微观检查结果始终是非常重要的。此外中等量以上的蛋白尿往往提示肾小球疾病，故当血尿伴有蛋白尿时，属肾小球源性血尿的可能性显著增加。
三、经过上述诊断过程，可初步判断是否肾性血尿。若为肾性血尿，则进一步应该明确导致肾小球源性血尿的原发性疾病，而无需进行静脉肾盂造影、膀胱镜、逆行造影、CT、MRI等检查，不但没有临床意义而且还会给病人带来不必要的痛苦和经济负担甚至延误诊断。此时，需根据病史和临床表现进一步明确具体肾小球疾病的类型。
若为非肾小球源性血尿，则不必进行肾活检肾活检，而应通过腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT、膀胱镜及逆行肾盂造影、肾动脉造影等检查，明确出血的部位及原发性疾病，此时和泌尿外科合作会诊就非常重要。