前列腺癌根治性治疗(手术、放疗)后PSA的评估及相应处理
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发布时间：2024-10-03 18:19
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时间：2024-10-10 07:04
当的评估，可以筛选出高危患者接受进一步治疗，从而提高患者的生活质量。
一、生化复发的诊断
生化复发又称PSA复发，为根治术后生化复发和放疗后生化复发。
(一)根治术后生化复发
在成功进行前列腺癌根治术后，患者的血清前列腺特异抗原(PSA)水平应在24周内下降到0值并一直维持于这一临床检测不到的水平。目前，定义生化复发的范围PSA0.2 ng/ml-0.6 ng/ml，哪一具体的数值目前还有争议。欧洲泌尿外科学会(EAU)将血清PSA水平连续两次≥0.2 ng/ml定义为生化复发;而Am等认为将其定义限定为PSA连续两次≥0.4ng/ml。
(二)放疗后生化复发
美国放射治疗和肿瘤学家协会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)将其定义为血清PSA增长≥2 ng/ml或者患者接受再次根治性治疗。目前大多数学者将放疗后生化复发定义为：根治性放疗后血清PSA值降至最低点后的连续3次血清PSA升高，复发的确切时间是血清PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。
二、生化复发的评估
对于前列腺癌生化复发的患者，进一步对其全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发，如果已经临床复发，要判断其是局部复发还是转移极为重要，因为这直接影响治疗方案的选择。Maffezzini等在对2000年后有关PSA倍增时间(PSADT)相关文献的分析中得到，PSADT是一个最有效的评价前列腺癌根治性治疗后的预后指标。
根治术后的局部复发的可能性在下列情况时大于80：术后3年才发现PSA上升;PSADT≥11个月：Gleason评分≤6分;病理分期≤pT3。期。根治术后转移的可能性在下列情况时大子80：术后1年内发现PSA上升;PSADT≥4两个月;Gleason评分≤8～10分;病理分期≤pT3b期。D’Amico在对8669名前列腺癌根治性治疗后的患者分析中得到，PSADT、PSA增长速度、Gleason评分等对前列腺癌生化复发的评估有～定的指导作用，PSADT3个月、PSA每年增长速度每年2ng/ml、Gleason评分≥8分称为前列腺癌特异致死性指标(prostate cancer.specific mortality.PCSM)。
放疗后临床复发也包括局部复发和(或)转移，局部复发是指CT、MRI、骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。
三、生化复发的治疗
生化复发患者通过恰当的评估后，针对不同的患者选择不同的治疗方法，可供选择的治疗方法有观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗等。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗，广泛转移可能性大者选用内分泌治疗，如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗，如已明确临床转移者则选用内分泌疗法。
(一)观察等待治疗
适应证：适应于低危患者，PSA初期小幅度上升，Gleason评分≤7、生化复发在根治术后2年以及PSADT10个月的生化复发患者(因为此类患者疾病发展很慢，从牛化复发到临床复发或转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年)。禁忌证：(1)生化复发有很大可能将发生远处转移者，术后一年内发生PSA上升：PSADT在4-6个月：Gleason评分在8一10分：病理分期≥T3b;(2)临床广泛转移者。
(二)挽救性放疗
适应证：(1)预期寿命l 0年;
(2)身体一般情况好;
(3)生化复发高危患者;
(4)临床前列腺窝局部复发。局部复发者应在血清PSA水平≤1.5 ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗，总计量64―66Gy。Milecki等研究表明，对于生化复发的高危患者(T3、Gleason评分8.10分、术前PSA20 ng/m1)采用放疗和雄激素阻断疗法能提高患者的乍存时1.H]和牛活质量，值得推荐。Nguyen等报道对于术前PSA10ng/ml、Gleason评分≤6分、临床分期为T.。或者T：。期、术前PSA增长速度2.0 ng/ml、术后生化复发时问3年、12月、骨扫描阴性、重复活检阳性的低危患者实行挽救性放射治疗能明显提高患者的生存时间。Freedland等对7 000名前列腺癌患者进行|uI顾性研究发现，在这些生化复发的患者中，对于小I司危险度的病人选择不吲的补救治疗方法，从根治术或放疗后生化复发到死亡的生存中位数是16年，越快，预后越差。对于低危患者，选择挽救性放疗是能提高患者生存率的，对于高危患者，还是选择内分泌治疗较好。Moul等在研究生化复发后的治疗中指出，成功的挽救性放疗取决于放疗的剂量和PSA的值，一般的放疗剂量至少是66～70Gy，PSA为0.5―2ng/ml，当然也有个体差异性。
禁忌证：(1)预期寿命
(三)内分泌治疗
适应证：(1)生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者，术后一年内发生PSA上升;PSAD在4-6个月;Gleason评分在8一10分;病理分期≥T3b：(2)临床前列腺窝局部复发，但不能耐受放疗或不愿接受放疗者：(3)根治术前PSA20ng/ml、Gleason评分7、广泛手术切缘阳性或者肿瘤有包膜外侵犯，应尽早行内分泌治疗。对于生化复发后采用早期或者延迟内分泌治疗。英国医学研究委员会研究表明，生化复发后早期的内分泌治疗效果优于延迟内分泌治疗效果。
内分泌治疗的方式：
(1)去势疗法手术切除两侧睾丸。可使睾酮迅速且持续下降至极低水平，是主要的去势方法，主要不良反应是对患者的心理影响。药物去势是利用黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周后睾酮逐渐F降，至3―4周时可达到去势水平。
(2)最大限度雄激素阻断(maximal androgen blockade，MAB)去势加抗雄激素药物，同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。去势联合非类固醇类抗雄性激素氟他胺、尼鲁米特能提高2.9患者的5年生存率。
(3)间歇性内分泌治疗(intermittent hormonal therapy，IHT)有报道l 50例前列腺癌根治术后生化复发患者，在PSA上升超过3.0 ng/ml时开始问歇性内分泌治疗9个月后，所有患者PSA均下降到0.5 ng/ml以下或达到0值，此时停止治疗，待患者PSA再次上升到3.0 ng/ml后再开始治疗，随访48个月没有患者进展为激素难治性前列腺癌。但是目前尚没有足够证据支持此治疗作为生化复发患者的常规治疗。
(4)抗雄激素药物单药治疗(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素药物联合5 U还原酶抑制剂等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。这些方法在体外肿瘤细胞株实验和动物实验中均证明有效，但目前还缺乏临床试验研究的资料。这些方法的不良反应较小，还可以保留患者的性功能，所以在生化复发的年轻患者中有一定的应用前景。
(四)挽救性根治性手术
主要适应于根治性放疗后生化复发患者，选择患者要求预期寿命lO年、复发时临床分期≤T曲期、活检Gleason评分7分、放疗前PSA10 ng，nll、挽救术前PSA4ng御。一般认为第一次治疗和生化复发的间隔时间越长，治疗效果越好，该方法由于手术并发症多，开始一直很难得到认可，主要并发症有直肠损伤、膀胱颈挛缩、出血、输尿管损伤、膀胱直肠瘘、深静脉栓塞、肥栓塞等w1。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞，挽救性前列腺癌根治术难度较大，手术是否要进行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但有不少学者主张常规进行。
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时间：2024-10-10 07:03
当的评估，可以筛选出高危患者接受进一步治疗，从而提高患者的生活质量。
一、生化复发的诊断
生化复发又称PSA复发，为根治术后生化复发和放疗后生化复发。
(一)根治术后生化复发
在成功进行前列腺癌根治术后，患者的血清前列腺特异抗原(PSA)水平应在24周内下降到0值并一直维持于这一临床检测不到的水平。目前，定义生化复发的范围PSA0.2 ng/ml-0.6 ng/ml，哪一具体的数值目前还有争议。欧洲泌尿外科学会(EAU)将血清PSA水平连续两次≥0.2 ng/ml定义为生化复发;而Am等认为将其定义限定为PSA连续两次≥0.4ng/ml。
(二)放疗后生化复发
美国放射治疗和肿瘤学家协会(American Society for Therapeutic Radiology and Oncology，ASTRO)将其定义为血清PSA增长≥2 ng/ml或者患者接受再次根治性治疗。目前大多数学者将放疗后生化复发定义为：根治性放疗后血清PSA值降至最低点后的连续3次血清PSA升高，复发的确切时间是血清PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻。
二、生化复发的评估
对于前列腺癌生化复发的患者，进一步对其全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发，如果已经临床复发，要判断其是局部复发还是转移极为重要，因为这直接影响治疗方案的选择。Maffezzini等在对2000年后有关PSA倍增时间(PSADT)相关文献的分析中得到，PSADT是一个最有效的评价前列腺癌根治性治疗后的预后指标。
根治术后的局部复发的可能性在下列情况时大于80：术后3年才发现PSA上升;PSADT≥11个月：Gleason评分≤6分;病理分期≤pT3。期。根治术后转移的可能性在下列情况时大子80：术后1年内发现PSA上升;PSADT≥4两个月;Gleason评分≤8～10分;病理分期≤pT3b期。D’Amico在对8669名前列腺癌根治性治疗后的患者分析中得到，PSADT、PSA增长速度、Gleason评分等对前列腺癌生化复发的评估有～定的指导作用，PSADT3个月、PSA每年增长速度每年2ng/ml、Gleason评分≥8分称为前列腺癌特异致死性指标(prostate cancer.specific mortality.PCSM)。
放疗后临床复发也包括局部复发和(或)转移，局部复发是指CT、MRI、骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移，经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。
三、生化复发的治疗
生化复发患者通过恰当的评估后，针对不同的患者选择不同的治疗方法，可供选择的治疗方法有观察等待、挽救性放疗、内分泌治疗等。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗，广泛转移可能性大者选用内分泌治疗，如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗，如已明确临床转移者则选用内分泌疗法。
(一)观察等待治疗
适应证：适应于低危患者，PSA初期小幅度上升，Gleason评分≤7、生化复发在根治术后2年以及PSADT10个月的生化复发患者(因为此类患者疾病发展很慢，从牛化复发到临床复发或转移的中位时间为8年，从发生转移到死亡的中位时间为5年)。禁忌证：(1)生化复发有很大可能将发生远处转移者，术后一年内发生PSA上升：PSADT在4-6个月：Gleason评分在8一10分：病理分期≥T3b;(2)临床广泛转移者。
(二)挽救性放疗
适应证：(1)预期寿命l 0年;
(2)身体一般情况好;
(3)生化复发高危患者;
(4)临床前列腺窝局部复发。局部复发者应在血清PSA水平≤1.5 ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗，总计量64―66Gy。Milecki等研究表明，对于生化复发的高危患者(T3、Gleason评分8.10分、术前PSA20 ng/m1)采用放疗和雄激素阻断疗法能提高患者的乍存时1.H]和牛活质量，值得推荐。Nguyen等报道对于术前PSA10ng/ml、Gleason评分≤6分、临床分期为T.。或者T：。期、术前PSA增长速度2.0 ng/ml、术后生化复发时问3年、12月、骨扫描阴性、重复活检阳性的低危患者实行挽救性放射治疗能明显提高患者的生存时间。Freedland等对7 000名前列腺癌患者进行|uI顾性研究发现，在这些生化复发的患者中，对于小I司危险度的病人选择不吲的补救治疗方法，从根治术或放疗后生化复发到死亡的生存中位数是16年，越快，预后越差。对于低危患者，选择挽救性放疗是能提高患者生存率的，对于高危患者，还是选择内分泌治疗较好。Moul等在研究生化复发后的治疗中指出，成功的挽救性放疗取决于放疗的剂量和PSA的值，一般的放疗剂量至少是66～70Gy，PSA为0.5―2ng/ml，当然也有个体差异性。
禁忌证：(1)预期寿命
(三)内分泌治疗
适应证：(1)生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者，术后一年内发生PSA上升;PSAD在4-6个月;Gleason评分在8一10分;病理分期≥T3b：(2)临床前列腺窝局部复发，但不能耐受放疗或不愿接受放疗者：(3)根治术前PSA20ng/ml、Gleason评分7、广泛手术切缘阳性或者肿瘤有包膜外侵犯，应尽早行内分泌治疗。对于生化复发后采用早期或者延迟内分泌治疗。英国医学研究委员会研究表明，生化复发后早期的内分泌治疗效果优于延迟内分泌治疗效果。
内分泌治疗的方式：
(1)去势疗法手术切除两侧睾丸。可使睾酮迅速且持续下降至极低水平，是主要的去势方法，主要不良反应是对患者的心理影响。药物去势是利用黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a，如亮丙瑞林、曲普瑞林等)，一周后睾酮逐渐F降，至3―4周时可达到去势水平。
(2)最大限度雄激素阻断(maximal androgen blockade，MAB)去势加抗雄激素药物，同时去除或阻断睾丸来源和肾上腺来源的雄激素。去势联合非类固醇类抗雄性激素氟他胺、尼鲁米特能提高2.9患者的5年生存率。
(3)间歇性内分泌治疗(intermittent hormonal therapy，IHT)有报道l 50例前列腺癌根治术后生化复发患者，在PSA上升超过3.0 ng/ml时开始问歇性内分泌治疗9个月后，所有患者PSA均下降到0.5 ng/ml以下或达到0值，此时停止治疗，待患者PSA再次上升到3.0 ng/ml后再开始治疗，随访48个月没有患者进展为激素难治性前列腺癌。但是目前尚没有足够证据支持此治疗作为生化复发患者的常规治疗。
(4)抗雄激素药物单药治疗(antiandrogen monotherapy)和抗雄激素药物联合5 U还原酶抑制剂等(combined antiandrogen and 5-alphareductase inhibitor therap)。这些方法在体外肿瘤细胞株实验和动物实验中均证明有效，但目前还缺乏临床试验研究的资料。这些方法的不良反应较小，还可以保留患者的性功能，所以在生化复发的年轻患者中有一定的应用前景。
(四)挽救性根治性手术
主要适应于根治性放疗后生化复发患者，选择患者要求预期寿命lO年、复发时临床分期≤T曲期、活检Gleason评分7分、放疗前PSA10 ng，nll、挽救术前PSA4ng御。一般认为第一次治疗和生化复发的间隔时间越长，治疗效果越好，该方法由于手术并发症多，开始一直很难得到认可，主要并发症有直肠损伤、膀胱颈挛缩、出血、输尿管损伤、膀胱直肠瘘、深静脉栓塞、肥栓塞等w1。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞，挽救性前列腺癌根治术难度较大，手术是否要进行盆腔淋巴结清扫，目前无统一意见，但有不少学者主张常规进行。
