腰椎间盘突出症手术究竟要不要内固定融合(“打钉子”)?
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发布时间：2024-09-29 03:34
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时间：2024-09-29 23:36
腰椎间盘突出症的手术治疗历史已逾70年，经典的开窗髓核摘除术已被证明具有良好的效果。近来，有越来越多的该病患者被建议行椎间盘切除+内固定+椎体间植骨融合术。那么对于患者来说，是不是一定要进行这种内固定合并椎间融合器植骨融合术呢？究竟什么样的患者需要做这种术式？年轻人与年纪大的人是不是采用的术式也是一致的呢？除了内固定术式，还有没有其他手术方式能解决这样的问题？
一、何谓经典的腰椎间盘髓核摘除术？远期疗效如何？
经典腰椎间盘髓核摘除术是通过传统的腰椎小切口（长约3-4cm）将遮盖腰椎间盘的上下的骨板（椎板）去除一部分，然后将突出的正压迫坐骨神经的椎间盘髓核组织取出，探查神经根不受压后手术结束。这种经典术式针对的主要是单纯后外侧突出的椎间盘患者。即椎间盘突出仍在椎管的范围内。通过大量的病例实践，国内外文献已证明这种术式的优良率在80-95之间。远期疗效满意率达90以上。
二、单纯椎间盘摘除术（包括经典椎间盘髓核摘除，椎间盘镜下髓核摘除及椎间孔镜下髓核摘除）的缺点和术后复发率如何？
缺点：术后卧床时间稍长（一般需2周左右），有复发的可能。这正如机器一样，虽经修理仍要继续运转。因为需一直使用，仍会有疲劳、劳损的过程。人的椎间盘也有这样的特征。所以单纯椎间盘摘除术后残余的髓核有的仍会突出（复发），一般认为其复发率为6到15之间。但即使复发，如未达到严重症状表现，仍可继续进行保守治疗，保守治疗无效可再行手术治疗，所以再手术率＜6-15。
目前，经典椎间盘髓核摘除术已逐渐被MED（椎间盘镜下髓核摘除术）或椎间孔镜术式所代替。而MED及椎间孔镜术式较传统手术占的比例越来越高。这两种术式均采用高清内窥镜系统，除了切口较经典术式更小之外，还有创伤更小，但对手术者的技术要求难度较高。文献表明，其复发率与经典术式类似。
三、所有的椎间盘突出患者都适合行单纯腰椎间盘髓核摘除术吗？
由于对腰椎间盘突出症的认识逐步提高，现已认识到像其他任何一种治疗手段一样，经典手术也并非完美无缺。正如上面提到的手术适应证一样，经典术式主要应用于单纯的后外侧椎间盘突出症。由于每个个体的病症不同，椎间盘突出的类型也不一样。从椎管的结构来说，椎间盘突出除了大多数是后外侧突出压迫椎管内的神经根之外，还有椎间盘向椎间孔外突出形成极外侧型椎间盘突出症、椎间盘突出症伴严重椎管狭窄导致马尾综合症、椎间盘高位突出（在胸腰段：胸12-腰1节段、L1-L2节段）、椎间盘突出伴腰椎不稳、巨大型后环离断、翻修手术需切除关节突关节等。上述的种种类型，如进行经典术式、MED术式或椎间孔镜手术有时会很困难，手术中容易产生神经损害、后期容易出现继发性腰椎损害等问题。这时，医师会建议患者进行内固定植骨融合或椎间融合器植骨融合术。
四、到底什么样的椎间盘突出症患者需要行内固定？
是否需要内固定和融合目前尚无统一标准且存在争议。一般认为：是否需要内固定融合，术前术中应进行充分评估，根据患者具体情况综合而定。
一般来说有以下三种情况需要内固定：
1、脊柱不稳。打钉子的目的是为了重建脊柱的稳定性。术前术后均应对脊柱的稳定性进行评估，如果术前就存在着手术节段脊柱不稳，或者术前虽然没有不稳，但术中为了摘除椎间盘须咬除较多骨质（如巨大椎间盘突出，纤维环钙化范围较大，髓核与神经根粘连严重等），破坏了脊柱的稳定性，这种病人术后可能会有因为脊柱不稳而引起腰腿症状，为了提高手术疗效，需要内固定；
2、有终板炎合并腰痛或椎间盘源性腰痛。术前核磁共振看见椎体终板有无菌性炎症，这种炎症有可能引起病人腰痛，应尽量摘除椎间盘刮除终板，植骨融合，以消除炎症和腰痛症状。
3、有高度可能复发的患者。主要是年龄较大和二次手术患者。年龄较大患者椎间盘弹性本身就差，不能承受应力，且老年病人腰椎结构松弛，这些因素都易导致复发。对于复发需要二次手术的患者，术后复发的一个很重要的机理为首次髓核摘除后的椎体失稳后的继发性发应，椎间盘术中损伤了脊柱的后柱，切除部分椎间盘组织后使腰椎应力分布发生紊乱，并致腰椎失去正常的稳定性，再次手术必将进一步导致脊椎的稳定性进一步破坏，故常需行彻底刮除椎间盘及终板、内固定植骨融合。
五、除了内固定术式，还有没有其他手术方式能解决这样的问题呢？
那么，除了内固定术式外，还有没有其他手术方式呢？其实，对于腰椎间盘突出症的手术治疗是有一定的治疗程序的。还包括等离子射频治疗方法、非融合、动力固定、人工椎间盘置换等方法。等离子射频治疗针对突出不太明显的患者；而非融合、动力固定、人工椎间盘置换等方法是当前的热门方法。其初衷在于将一个可能导致僵硬的腰椎关节重新回到其有一定活动程度的关节运动，但目前还技术尚欠成熟。另外，其适应证要较经典术式更狭窄，而且费用昂贵。
总之，腰椎间盘突出患者内固定要有作用才有必要，其目的是重建腰椎的稳定性，防止椎间盘复发，以及有利于患者早期下床减少并发症等。但也存在如下缺点：费用高，有时钉子位置不良需二次手术调整，术后对腰部活动度有一定影响，甚至加速邻近节段椎间盘退变等。
对于腰椎间盘突出症的治疗，其宗旨在于：区分不同年龄段，以疗效最佳为目的；在不影响疗效的前提下创伤应达到最小；不求一步到位，即所谓的“根治”；最适合的术式就是最佳的术式；术前应与手术医师进行充分的沟通，了解自己的病情，了解自己的术式。
