什么是腰椎融合术?
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发布时间：2024-09-29 03:34
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时间：2天前
在重建腰椎稳定性的手术中，融合术具有重要地位。了解腰椎融合术的适应症、手术方式、内固定的应用、生物力学及相关研究，具有一定的临床意义。
1、腰椎融合术的适应症
其适应症主要包括椎间盘源性腰背痛、腰椎滑脱、节段不稳、结核、肿瘤、创伤及腰椎二次手术[2]。
2、 腰椎融合术式
腰椎融合术式及生物力学特性
腰椎融合术式主要包括：后方植骨融合术（包括棘突正中劈开植骨融合术、棘突间H形植骨融合术、棘突与椎板 植骨融合术）、后外侧植骨融合术（包括小关节外侧、横突间植骨融合术）、前方即椎体间植骨融合术（前路、后路）。
适应症的掌握
腰椎融合术有利于重建脊柱的稳定性，但从生物力学角度考虑，广泛的融合会产生应力集中、破坏脊柱正常生理弯曲及小关节退变等并发症[5]。在峡部裂型腰椎滑脱、腰椎不稳致椎管狭窄（退行性滑脱、退行性脊柱侧弯）及存在客观性节段不稳的病例，行腰椎融合术可提高疗效；而对于椎间盘变性所致腰痛及二次手术病例，其融合率报道不一。当复杂畸形或明显节段不稳因素存在时，行腰椎融合较为有利；而对于诸如椎间盘突出等病例行单节段融合与传统外科治疗相比，疗效并无明显改善。因此，腰椎融合的疗效有赖于对患者疼痛原因的仔细论证、患者的功能状态及其期望值。而活动性炎症、严重的骨质疏松、金属过敏和严重的精神疾病为腰椎融合术的绝对禁忌症。
3、腰椎融合术中内固定系统的应用
内固定器械的发展
近年来，PLIF术在治疗下腰椎失稳中的应用日益增多，但术后易发生植入内块下沉移位、向后方脱出、假关节形成等并发症[6]。为解决传统椎间融合的问题，自二十世纪九十年代以来，各种可载植骨材料（不锈钢、生物陶瓷、钛合金、碳素、高分子材料等）的植骨融合器相继研制成功。比较一致地认为，选择此种设计较之其他术式有更多的优点，且操作上易于掌握，但其临床远期疗效有待进一步观察[7]。此类植入物不仅可用于后路，亦可用于前路手术。
适应症的掌握
内固定的应用使得许多腰椎融合手术得以成功，植骨融合加适当的内固定，使复位以后的稳定性增加，提高了植骨融合的成功率，缩短了术后康复时间。但脊柱固定器械永远不能取代良好的融合及植骨术。如果没有获得骨性愈合，所有用器械固定的融合术最终将失败。另外,在腰椎退行性变的治疗中应用内固定器械作为一种辅助手段是有争议的。对于腰椎二次手术，医源性或退行性腰椎滑脱等特定病例，应用内固定器械可以提高脊柱融合率[8]。但对于单节段的腰椎滑脱（轻度）或退行性的腰椎不稳却不尽然。本着利大于弊的原则，将并发症发生的可能性降低到最小。
4、判断融合成功的标准
目前尚无统一的标准，大致通过以下几个方面来帮助评定:（1）在X线平片上始终保持不变的椎间隙高度，术后3-6个月移植骨间隙轮廓不清，一年后有明显骨小梁通过；（2）腰椎动力性摄片，如在屈曲、后伸位发现椎间隙高度变化，提示椎体间存有异常活动，骨融合未完成；（3）腰椎断层摄片，观察椎间隙不同层次的骨融合情况；（4）CT检查，从椎间隙横断面观察骨融合过程。
脊柱内固定器械的应用
骨移植后，脊柱的固定很重要，尤其是开始的3周。因为这时骨与软骨的活动很容易损伤供应松质骨移植的小血管。坚强的内固定可以增加脊柱的稳定性，提高植骨融合率；同时，Kanayama等[17]通过羊模型对脊柱内固定器械与植骨融合过程相关性的研究发现，内固定器械的应用，还可以加快脊柱融合的速度。
物理因素的影响
骨块游离后应尽快植入受区，生理盐水、手术室的灯光、温度（超过42℃）、抗菌素浸泡都会影响植骨块中细胞的存活。移植骨块获得后，最好用浸血的海绵包裹。Ito等[18]发现电磁波对减少内固定所致的骨质疏松有积极作用，能有效地提高骨融合率；有人在脊柱融合高危人群中应用了可植入电刺激器，结果表明，脊柱融合成功率及临床症状的缓解程度均较对比组有明显提高。
生物因素的影响
脊柱融合的发展趋势即生物材料、组织物质的应用。近十年来，对应用生物学骨来源的材料作为骨传导和骨诱导媒介的研究有较大进展。
制作内固定器械的材料
结果显示：钛合金材料制成的椎弓根螺钉与不锈钢器械相比，前者具有更好的螺钉骨界面结合；螺钉扭转试验表明，钛合金比不锈钢椎弓根螺钉具有较高的扭转矩。毫无疑问，钛合金内固定器的应用，会增加脊柱的稳定性，从而增加融合成功率。目前人们还在研制金属钽的内固定器，因为钽具有促进骨生长的作用。
个体因素
体质强、营养好的患者，腰椎融合的成功率高，速度快，骨质疏松和吸烟者腰椎融合成功率相对较低。大量研究表明，尼古丁增加了脊柱融合手术的骨不连率，长期吸烟降低了脊柱融合和疾病治愈的可能性；而Wing[22]通过对兔脊椎融合模型的研究发现，手术前停止吸烟能增加融合成功率。
