完全腹腔镜全结肠切除加Miles手术
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发布时间：2024-09-07 09:40
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时间：2024-12-07 05:26
患者为70岁高龄的老年男性，腹泻、便血多年，在数家医院治疗均未见好转，春节后来到内蒙古自治区人民医院就诊。通过结肠镜检查，见整个结肠和直肠布满数不清的大小不一的息肉，病理检查证实盲肠和距离肛门3cm的直肠息肉已恶变。临床诊断为“大肠息肉病合并部分息肉恶变”。内蒙古自治区人民医院普通外科王举
大肠息肉病（Familial adenomatous polyposis ，FAP)）是一种常染色体显性遗传性疾病，主要是第5号染色体长臂上的APC基因突变所致。主要病理变化是在大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，最初散发于直肠及远端结肠，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。FAP癌变率极高，发病后如不及时治疗，5年后癌变率10%，20年后50%的患者癌变，有人说患者生命允许时腺瘤癌变率为100%。手术切除全结肠和直肠是最有效的治疗措施。常见手术方式包括：（1）结肠直肠切除＋加永久性回肠造口；（2）全结肠切除＋回肠直肠吻合术；（3）全结肠切除术＋回肠肛管吻合术或回肠储袋肛管吻合术。
此患者整个结肠和直肠布满息肉，几乎看不到正常的肠粘膜，且距离肛门3cm的直肠息肉已经恶变，因此最佳的手术方法是全结肠切除加直肠和肛门切除。这个手术在胃肠外科是最大的手术，整个手术相当于四个手术，即“右半结肠切除、横结肠切除、左半结肠切除和腹会阴联合直肠癌根治术（即Miles手术）”。手术范围较大，以往一般采用传统开腹术式，须在腹部从耻骨联合到剑突下开一长30多公分的切口方可完成（即通常所说的通天口），创伤较大，术后恢复较慢，术后肠梗阻等并发症发生率高。胃肠外科非常重视此病例，经全科会诊，决定为其实施创伤小的腹腔镜手术。手术由胃肠外科主任王举博士主刀，在患者腹部打5个钥匙孔大小的小孔，把腹腔镜插入腹腔，腹腔内的脏器马上清晰地在监视器屏幕上显示，医生一边看显示器屏幕，一边通过其余的腹壁4个小孔插入特制的腹腔镜器械操作，依次完成整个结肠和直肠的解剖游离，最后通过会阴部切口将整个大肠组织和肛门移出体外，然后在患者左下腹戳卡处完成末端回肠造口。整个手术非常顺畅，解剖清晰，术中仅有少量出血，术后病人恢复良好。截至目前，腹腔镜全结肠切除术加直肠和肛门切除手术开展的数量仍较少，国内只有少数大的医院、少数医生能开展此类手术。原因主要是其技术难度大和适应证窄等。由于此手术范围大，技术难度高，手术时间长，要求术者有极大的耐心、坚强的意志力和娴熟的腹腔镜技术，还要有丰富的结直肠手术经验，且对医院麻醉技术和水平的要求也极高。目前王举博士已经积累了8例此手术经验，均取得了良好的手术效果，手术后病人腹部几乎看不到切口，术后恢复快速，效果非常满意。
腹腔镜手术是一门新兴的微创技术，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚实的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。与电子胃镜类似，腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径为3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对病人的病情进行分析判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术多采用2～5孔操作法，其中一个开在人体的脐孔上，避免在病人腹壁留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹壁留有1～4个0.5～1厘米的线状疤痕，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时明显缩短了病人的康复周期，是近年来手术技术的重大变革。
内蒙古自治区人民医院胃肠外科是全区第一家专业化的胃肠外科疾病诊治中心。该学科以“胃肠和肛肠专科疾病治疗为特色，以胃肠道肿瘤为重点”，在传统手术基础上，着重发展胃肠道疾病微创治疗技术。学科把医疗技术和质量当成是学科生存和发展的根本，紧跟本专业领域前沿发展水平，不断有新技术、新方法和新理念被应用，形成“学科有特色，人人有特长”的良好局面。2011年胃肠外科开展新技术10余项，在内蒙古地区率先自主开展具有国内一流水平的手术，如腹腔镜消化道肿瘤根治性手术、腹腔镜阑尾切除术、肠粘连松解术、消化道穿孔修补术等。此外，还成功地为超过80岁以上的10余位老人实施了各类胃肠道肿瘤根治术，其中最大年龄者86岁，均无严重并发症，顺利康复出院；晚期胃癌是治疗的难点，他们引进新辅助放化疗理念，开展了对部分晚期胃癌联合脏器切除，如全胃联合横结肠切除、全胃联合脾脏和胰体尾切除等，提高了患者的生活质量和生存期；去年11月，自主完成完全腹腔镜食管裂孔疝修补加胃底折叠术（Nissen手术）填补了内蒙古地区空白，为食管返流性疾病患者提供了一项避免开胸或开腹的微创治疗方法！从总体上看，目前内蒙古自治区人民医院胃肠外科整体技术实力，尤其是微创外科技术在区内处于领先水平，部分领域达到国内先进水平。
