老年人调查问卷模板
发布网友
发布时间：2024-08-18 21:14
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热心网友
时间：2024-08-21 22:40
1、您与谁一起居住呢？
A独居
B仅与老伴一起住
C与老伴、子女一起住
D仅与子女一起住
2、您的受教育程度：
A、小学
B、初中
C、高中
D、大学
E、其他_______(填写具体内容)
3、您的个人月收入：
A、500元以下
B、500—1000元
C、1000—2000元
D、2000元以上
4、您的收入来源：
_________(多选题)
A、国家补贴
B、退休金
C、现工作收入
D、儿女赡养费
E、其他________(填写具体内容)
5. 您以前所从事的行业
A政府机构
B农业生产
C工业制造
D商业贸易
E其他______
6. 您现在还继续工作吗
A．是________（具体工作）
B 否，但是常参加社区服务
C 否，在家安度晚年
7、您的健康状况：
A、很好
B、较好
C、一般
D、较差
8、您的业余爱好：
__________（多选）
A、扑克、麻将
B、太极、晨跑
C、琴棋书画
D、炒股、炒楼
E、旅游、度假
F其他_______(填写)
9、对您现在的生活：
A 很满意
B感觉一般
C不太满意
D很不满意
E其他
10 每月从子女处获得的赡养费是：
A无需赡养
B200元以下
C200-500元
D500元以上
11 您现阶段最担心的是：
A子女事业、生活
B自己身体健康
C家庭关系
D家务问题
12 您对家政服务形式的态度：
A.欢迎
B可以接受
C．无所谓
D．反对
E.坚决反对
13 您现在最希望得到什么服务：（多选）
A心理服务
B医疗护理
C饮食保健
D娱乐休闲
E代做家务
F其他
14 您平时与其他老年人往来的情况
A 经常往来，互相帮助或一起活动
B 关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访
C 很少或不往来
15 您对周围养老机构的了解
A 规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所
B 规模小设备缺，只能凑数
C 没有或很少有这样的活动场所
D 不清楚
16 如果可以选择，您更愿意在哪里安享生活？
A家里和儿女
B家里（不和儿女）
C养老院或疗养院
D旅游胜地
主观题
1. 您的儿女是否常陪在您身边？（是）儿女是如何照顾您的呢？（否）您平时的生活困难如何解决呢？
2. 对于一些常年为生计奔波劳碌的老年人您又抱何种看法呢？
3. 谈谈您的过去工作经历（具体配掘宴访谈）
