论小儿咳嗽变异性哮喘的中医核心病机
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发布时间：2024-08-19 03:33
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时间：2024-08-23 08:01
关键词：咳嗽变异性哮喘；核心病机；伏风暗瘀阻络
咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)，1972年首先由Glauser[1]命名，是以持续或反复发作性咳嗽为主要表现的特殊类型哮喘。中医对本病的认识尚未突破“咳嗽”范畴。特别是对小儿CVA的病因病机论述，更没有反映出小儿特殊生理病理特点，故未能反应本病的中医病机本质，成为中医治疗突破的瓶颈。笔者受“久病入络”及彭勃治“暗瘀”说启迪，并基于丰富临证验效和理论研究，认识到“伏风暗瘀阻络”是本病的核心病机和本质，现不揣浅陋，请同道指正。
暗瘀内生 阻滞络脉
彭勃治“暗瘀”说[2] 彭勃教授据瘀血证的病因病机和脉证之有无及明显与否把瘀血证分为明瘀和暗瘀：其中病因病机明显且脉证俱全者称为明瘀；而把明显存在血瘀证的病因病机，却无证可辨或无特征性之证可辨的，处于病象隐潜或未充分暴露阶段的这种病潜状态下的瘀证称为暗瘀。彭师总结数十年的临床经验，认为暗瘀的病因病机多见于下列情况：（1）久病气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）温病高热，热灼津液，血黏稠不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味或脾虚失运，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。
笔者据彭勃治“暗瘀”说认为，小儿CVA存在暗瘀主要基于以下原因：（1）久咳气虚，鼓动无力，暗瘀自生；（2）脾虚失运，积滞内停，血行不畅，即成暗瘀；（3）过食厚味，运化排泄不及，碍血畅行，内生暗瘀。首先，风邪袭肺，肺气上逆，咳久失治，肺脾两伤，正如《幼幼集成?咳嗽证治》云：“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也。”《杂病源流犀烛》：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，…”。气为血之帅，气行则血行，气虚则鼓动无力，暗瘀自生。其次，小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞不行，血行不畅，即成暗瘀。最后，小儿普遍嗜食肥甘，加之小儿所需水谷精气较成人更为迫切和消化功能尚未健全，运化排泄不及，积滞内停，碍血畅行，内生暗瘀。暗瘀暗瘀阻滞络脉，与伏风相搏，肺失宣肃，气道挛急，发为久咳不愈。可见，暗瘀不仅是小儿CVA证侯的产生基础，而且是病情演变决定因素，所以积极“消暗瘀”体现中医“治病求本”之精髓，更是中医“治未病”思想的很好诠释。
风邪伏络 即成伏风
小儿“肺常不足”，肺为娇脏、不耐寒热，故小儿卫表尤弱，外邪每易由表入里。《杂病源流犀烛?感冒源流》云：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”又风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外袭之邪常以风为先导。正如《素问?太阴阳明论篇》“伤于风者上先受之”。风邪侵袭肺卫之表，肺失宣肃，气道挛急，风摇钟鸣，发为咳嗽。因风邪具有“风善行数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”及“风邪为患可致搔痒”等致病特点，故风邪袭肺患者咳嗽突发突止，且伴有喉鼻发痒、呛咳较甚、喷嚏时作、气道痒感等症状。如明?李挺《医学入门?咳嗽总论》云：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竞而咳。”可见，风邪为本病的基本病因。
但是，本病的风邪并非等同于一般意义上的 “风”。风邪侵袭肺卫之表、肺失宣肃而引起的咳嗽一般经疏风解表止咳等治疗，病情会很快缓解，鲜有迁延不愈者。而CVA为一特殊类型的哮喘，中医本质是哮喘而非咳嗽，除具有上述咳嗽的症状外，尚具有咳嗽时间长（连续咳嗽达1个月以上）、发作时间多在夜间和用一般疏风解表药鲜效等自身特点。所以，笔者认为CVA病机非等同于一般咳嗽的风邪侵袭肺卫之表，而是久病入络，风邪内伏（意即伏风）。具体言之，风邪袭肺，治不得法，邪易留恋，风性走窜，加之小儿“肝常有余”，内风易动，同气相求，内外相引，则应叶天士“久病入络”之说，风邪入里，内伏肺络，与上言之暗瘀相搏，气道挛急，咳嗽时作，缠绵不愈。因风邪不在肺卫之表而深伏肺络，故疏风解表罔效且久咳嗽难愈，又因与瘀搏与络脉，病属阴分，故咳嗽夜甚。总之，久病入络、风邪内伏是CVA区别于典型哮喘，更有别于一般咳嗽的中医病机本质。
病理实验 可为佐证
现代医学研究证实，咳嗽变异性哮喘的发生机制与典型哮喘相似，即气道变应性炎症和炎症介质是咳嗽变异性哮喘发作的重要病理生理基础，特征表现为气道高反应性。从免疫学角度来看，CVA与典型哮喘皆属于多种细胞及细胞因子参与的由IgE介导的I型变态反应，以及在此基础上形成的慢性非特异性炎症。现代药理研究证实，风药的作用是多方面、多靶位的。不少风药具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应，缓解拮抗组织胺，抗过敏性炎症，可使肺之小支气管由痉挛变为舒张，气道通顺，从而久咳渐愈，反之，不用则少效[3]。尤其是搜风通络药（如地龙、白僵蚕、全蝎等）更具有明显的抗组织胺、舒张支气管作用。以方测证是中医药较为普遍的研究模式和思维方式，从风药（特别是搜风通络药）具有显著的治疗CVA疗效可推测出“久病入络、风邪内伏”是CVA的核心中医病理机制。
肺的血运极为丰富，全身血液除少部分在心脏血液供应中A-V交换外，几乎全部血液都通过肺脏输布于全身。肺组织又有丰富的凝血因子，当器官粘膜有炎症时，分泌物增多，与粘膜上肥大细胞释放组织胺，促使血管内皮肿胀，渗出增多，共同形成纤维基质，在血小板凝血因子作用下可形成血栓，因而产生了肺内微栓堆积[4]。这从病理研究的角度证实了CVA患者肺部瘀血的确实存在。莪术、红花等药物可改善其血循环，增加血供、氧供，消除支气管粘膜水肿、减少阻塞、并抗血小板聚集，抑制其释放有关介质，有利于气道炎症的缓解，也为活血化瘀药物的使用提供了客观依据。从活血化瘀药具有显著的治疗CVA疗效可推测出“暗瘀阻络”也是CVA的中医核心病机。
病位：肺络 涉肝脾（胃）大肠
综上，小儿CVA主要是风邪外袭，病久入络，与内生之暗瘀相互博结于肺之络脉，导致肺失宣肃，肺络挛急，发为咳嗽，故其病位在肺之络脉。笔者认为，咳虽为肺病，但又涉及到肝脾（胃）大肠等脏腑，正如《素问?咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。祥言之，风邪入络与“肝常有余”、内风易动、同气相求密切相关，并且肝邪犯肺，易导致肺气上逆作咳，所谓“木叩金鸣”，所以CVA的发病与肝关系密切。小儿“脾常不足”，脾虚失运，运化失司，积滞内停，气滞（虚）不行，暗瘀内生，故CVA的发病与脾亦有密切关系。另外，胃大肠主降，肺与大肠相表里，且《内经》有“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上隔属肺”以及“肺咳不已则大肠受之”的记载，说明肺、胃、大肠之间功能相佐、经络相连，验之临床，确有一荣俱荣、一伤俱伤的依存关系。明确小儿CVA中医核心病机，对进一步阻断本病发展为典型哮喘有十分重要的意义。
参考文献
[1] Glarser FL.Variant asthma. Ann Allergy,I972,30:457
[2] 闫永彬，刘学伟. 彭勃治“暗瘀”说.中医杂志，2005，46（12）：901
[3] 罗社文.晁恩祥治疗咳嗽变异性哮喘经验.中医杂志，2002，43（1）：74
[4] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学.北京:人民卫生出版社，1999: 71、93、396
作者简介：闫永彬（1969.11―），男，汉族，河南商丘人，儿科五病区副主任，副主任医师，硕士研究生导师，博士，河南省医学会中医儿科专业委员会常务委员，第四批全国老中医药专家学术经验继承人，擅长小儿呼吸、消化系统疾病的中西医结合治疗。
