改良Nuss手术矫治青少年漏斗胸
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发布时间：2024-09-15 01:09
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时间：2024-10-05 20:29
漏斗胸是最常见的胸廓畸形，严重情况下压迫心脏，降低肺活量，影响心肺功能;同时影响美观，可能对患者的心理造成障碍，需手术进行矫正。传统漏斗胸的手术矫治方法包括各种胸骨抬举术、胸骨反转术等。Nuss手术是Nuss在1998年首先报道的一种微创伤的漏斗胸矫治术，并在国内外得到极大的推崇，主要用于矫治小儿漏斗胸。由于青年及少年的的漏斗胸的骨化以及自身认知特点不同于小儿，我们于2007年始对Nuss手术进行了部分改良以适应青少年漏斗胸的矫治，取得良好效果。
手术方式：
采用W.Lorenz公司生产的微创漏斗胸矫治器械，术前软尺测量患者腋中线间距离，选择合适尺寸的矫形钢板。手术在全麻双腔气管插管下进行。仰卧位，双上肢外展90°。分别在两侧腋中线胸骨最凹处略高水平做两个2.5cm小切口标记，同时也在此水平的肋间最高处做标记(此处作为矫形板穿入和穿出肋间的位点)，将矫形板沿前胸壁弯曲塑形。嘱单腔通气，使右肺塌陷，在右侧小切口下1-2肋间置入30°胸腔镜，观察胸腔情况。在两侧小切口沿胸肌和皮下组织间的间隙分离至肋骨最高点的标记处做隧道，将穿通器沿此隧道进入右侧胸腔，并在胸腔镜的监视下，仔细分离胸骨后方，穿通器穿过胸骨后方后，在对侧肋间最高点标记处穿出，并在对侧隧道穿出。
将已塑形的矫形板绑在穿通器上，弓面朝向后方，穿通器沿原路返回，即将矫形板置胸腔两侧，翻转矫形板，使弓面朝上，将胸骨顶起，即可将畸形胸壁矫正。经胸腔镜观察，矫形板位置满意，胸骨后无活动性出血。右侧用带沟槽的小钢板固定矫形板，左侧将矫形板缝合固定于肌肉组织上，并在双侧矫形板进出胸腔处与末端固定点之间将矫形板与肋骨缝合固定。从胸腔镜观察孔放置胸腔闭式引流管。麻醉清醒后拔除气管插管。患者常规给予镇痛泵。
术后处理：复查胸片(正、侧位)，观察胸腔情况、矫形板的位置，并测量术后胸骨凹陷情况。一般于术后第一天拔除胸腔引流管;注意加强镇痛;3个月内尽量避免剧烈运动;若需要可在3年后拔除矫形板，或长期留置。
效果评定分为四个级别：胸廓完全正常，无残余胸骨凹陷为优;存在轻度漏斗胸为良好;存在中度漏斗胸为一般;明显存在漏斗胸或复发为差。
结果：
所有患者均顺利完成手术，放置矫形板满意。手术时间100~210min，平均145min，其中2例复发性漏斗胸的手术时间最长。术中出血少，拔除引流管前，引流液总量均少于100ml;术后住院时间6-19d，平均术后住院日8.8d。
全组病人无气胸、无心脏、心包损伤等并发症，未发现矫形板移位、塌陷等情况发生，疼痛超过1周的3例，疼痛主要是在两侧矫形板固定的位置;1例是右侧伤口愈合不良，经重新缝合后痊愈。
全部患者随访2-19个月，矫形效果优的6例，良好2例;患者均无明显不适，活动正常;无矫形板移位、塌陷，无伤害性事件发生。
讨论：
青少年骨化特点及Nuss手术的改良方法。
由于青少年的胸骨和肋骨骨化已接近*或完全骨化、定型，塑形困难程度远高于小儿，漏斗胸的矫形手术对矫形板的支撑及固定要求明显提高，而放置后的矫形板的移位、塌陷的可能性增大。Kim[3]对不同年龄段接受Nuss手术患者的结果进行回顾性分析认为Nuss手术对矫正小儿漏斗胸效果很好，并发症少，但对于青少年以及成年患者需谨慎选择病例，主要因为手术时间长、并发症多，小儿组相对青少年、成年组并发症发生率分别是11.1和58.3，P0.002),并发症中以矫形板移位为主。
需再次手术的小儿组为3.7(1 / 27) ，青少年组16.6 (2/ 12)，成年组为41.7( 5/12)。 因此，我们对手术方式以及术后处理进行改良以适应青少年患者，减少并发症的发生，并旨在提高矫形效果。术中对矫形板放置位置稍做调整，并不是放置在胸骨凹陷的最低点(因为已骨化或接近骨化的胸骨最低点非常坚硬，容易使矫形板滑脱)，而是放在其稍高，胸骨相对平坦的位置，这样，稳定性好，发生移位的可能性小，从整组术后观察来看，无一例发生矫形板移位或凹陷。在固定矫形板时除了右侧固定以外，我们还在双侧矫形板进出胸腔处与末端固定点之间将矫形板与肋骨缝合固定。有报道为了防止矫形板的移位，应用双矫形板甚至3个矫形板等方法来矫正严重漏斗胸的病例，取得满意效果。我们对矫形板的拔除时间做出调整，建议术后3年再拔除，对发育完全或基本定型的患者，无特殊情况可不拔除，因为还未见长期置留矫形板后的不良报道。
并发症的预防及处理：
Nuss手术的一般并发症包括疼痛、气胸、胸腔积液和肺炎等。本组中的主要并发症是疼痛，疼痛的位置主要是双侧矫形板固定处，大部分患者在1周内疼痛缓解，有1例病人疼痛超过2周，影响睡眠休息，导致体重明显下降，经过对症处理缓解。胸腔积液是常见并发症， 许多作者认为该手术不需放置胸引管，但我们觉得在胸腔镜观察孔放置胸引管便于术后24h观察胸腔情况，更加安全可靠，全组所有病人均于术后第一天拔除，对术后早期活动无大的影响，同时避免术后气胸、皮下气肿、胸腔积液等发生。
Nuss手术的特殊并发症包括矫形板的塌陷、移位，以及穿破心脏、肺脏等，均有文献报道。矫形板的塌陷、移位是Nuss手术失败或效果不好的最主要原因，跟矫形板的选择、放置的位置、固定方式等有关，Croitoru报道了302例手术发生矫形板的塌陷、移位26例(8.6)。因此我们在矫形板的稳定性方面做出改进，所有患者在随访期间未见矫形板方面的并发症，矫形效果良好。穿破心脏、肺脏等则是该手术严重并发症，因此在穿通胸骨后组织的过程是手术的关键步骤之一，要小心谨慎，在胸腔镜观察的情况下，发生此并发症的几率明显下降。为避免此并发症的发生，可在剑突下做小切口，先行分离胸骨后组织，为穿通器通过胸骨后创造不损伤心脏的条件，也不失为一种好的选择。
