肺栓塞你了解多少?
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发布时间：2024-09-11 00:00
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时间：2024-10-24 12:10
肺栓塞是四肢静脉疾病最常见并且十分危险的并发症。肺栓塞的栓子绝大部分来源于下肢深静脉，而下肢深静脉血栓形成中约一半病人并发肺栓塞。肺栓塞的症状比较广泛，从一过性气短到急性肺源性心脏病，甚至猝死等均可见到。因此，肺栓塞越来越受到重视。
1、病因病理：
⑴病因：肺栓塞的栓子绝大多数来自周围静脉系统，特别是下肢静脉，尤以深静脉血栓形成、血栓性静脉炎及静脉曲张等均易发。下肢深静脉血栓形成的主要原因是血流滞缓、血液高凝状态及血管内皮细胞损伤。常见的诱因有：
①长期卧床、下肢不活动：连续卧床7天，血液速度减慢到最低点，深静脉血栓的发生率与卧床的时间相关。
②心肺疾病：原有心肺疾病者，更易发生肺栓塞。
③创伤及手术：肺栓塞的发生既与局部损伤有关，也与卧床少动有关。
④肿瘤：可增加凝血机制，使肺栓塞发生率增多，尤以胰腺、肺、泌尿道、结肠、胃及乳腺癌多见。
⑤妊娠、避孕药：孕妇、服用避孕药均可使肺栓塞发生率增高。
⑥其他诱因：如糖尿病、肥胖等。
⑵病理：
①血流动力学：肺栓塞的血流动力学改变主要决定于栓塞肺血管的多少及患者的心肺功能状态。肺血管床堵塞25-30者肺动脉平均压(PAPm)可略升高;肺血管床堵塞 30者PAPm可达4.0kPa(30mmHg),右室压增加;肺血管床堵塞 40-50者PAPm可达5.3kPa(40mmHg),右室充盈压增加，心脏指数下降;肺血管床堵塞 50-70者可以出现持续性肺动脉高压;肺血管床堵塞达85者可致猝死。慢性反复肺血栓栓塞也可引起右心增大和衰竭。血液动力学改变除与栓子的机械性堵塞外，尚与体液有关。
②呼吸系统：较大的肺栓塞可引起支气管痉挛，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷及肺通气/血流比失衡。结果导致气道阻力增加，肺含气量减少，死腔通气和肺内分流增多。患者发生不同程度的低氧血症、低碳酸血症和碱血症。
栓塞进一步引起肺组织坏死者称肺梗塞，多见于原有心肺疾病者。
2、临床表现与体征
肺栓塞的临床表现主要决定于肺血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态。大致可分为四个临床症候群：
①急性肺源性心脏病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，见于突然栓塞2个肺叶以上的患者;
②肺梗塞：突然呼吸困难，胸痛，咯血及胸膜磨擦音或胸腔积液;
③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状;
④慢性反复肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型，预后较差。
肺栓塞患者，无论是症状或是体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异和不敏感的。
⑴常见症状：呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。
⑵常见体征：一般表现：低热、呼吸频率增快、紫绀、窦性心动过速及颈静脉怒张等。心血管系统：胸骨左缘第2、3肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，肺动脉第2心音亢进，闻及喷射音或收缩期喷射性杂音，也可出现舒张期返流性杂音;三尖瓣区可听到收缩期返流性杂音;右心性第3、4心音;心包磨擦音及肝大、浮肿等。呼吸系统：气管向患侧偏移，患侧膈肌抬高，病变肺可闻及干、湿艏跋簦啬つゲ烈艏胺窝茉右舻取
3、辅助检查：
血常规示白细胞数增高;血沉增快;血清胆红质升高，谷草转氨酶正常或轻度升高，乳酸脱氢酶升高。动脉血气分析示低氧血症、低碳酸血症、血氧分压差增大。心电图示异常改变多在发病后数小时出现，数周消失，常见改变有QRS电轴右偏，右胸前和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置或ST段压低，比较有意义的心电图改变是SⅠQⅢTⅢ型，也可出现一过性不完全性或完全性右束支传导阻滞。*X线检查示肺浸润或梗塞影，肺血分布不匀，部分或一侧肺野透过度增强，患侧肺容积缩小，膈肌抬高，上纵隔影增宽，肺动脉段突出，右肺下动脉横径增宽以及右心房室扩大等，X线征象多在12-36小时或数天内出现。放射性核素肺扫描：是一安全、简便的检查方法。一般需同时做肺通气和灌注扫描以提高诊断的准确性。如肺灌注扫描缺损的部位通气扫描正常则高度提示肺栓塞的可能。肺动脉造影检查，是生前诊断肺栓塞唯一可靠的方法，但有一定的危险性。
4、治疗
虽然肺栓塞的部分血栓，甚至全身血栓，可自行溶解、消失，但一旦确诊，应积极进行治疗。肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞和预防再发;尽可能地维持和恢复足够的循环血量和组织供氧。具体西医治疗如下：
⑴急性肺栓塞的治疗：
①急救措施：患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和动脉血气分析等。一般处理：使患者安静、保暖、吸氧;为镇静，必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因。为预防肺内感染，可应用抗生素。
②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛：静脉注射阿托品0.5-1.0mg，如不缓解，可每1-4小时重复注射，也可以皮下注射、肌肉或静脉注射罂粟碱30mg。
③治疗急性右心功能不全：必要时可慎用快速洋地黄制剂(如西地兰)，并限盐、利尿。当心脏指数小于2L/min/m2时，给予异丙肾上腺素1-2mg，溶于5葡萄糖溶液500mL缓慢静脉滴注。
④抗休克，维持体、肺循环功能：首先补充液体，如不奏效，可静脉滴注多巴胺、阿拉明或异丙肾上腺素等。
⑤改善呼吸功能：如并发支气管痉挛，可应用氨茶碱、喘啶等。
⑵溶栓疗法：溶栓疗法是药物将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，裂解单一的精氨酸-缬氨酸链达到溶解血管腔内的纤维蛋白，缩小或消除血栓，恢复栓塞血管的血液循环。一般用于新鲜血栓或5天以内的肺血栓栓塞。其指征为：大块肺栓塞;肺栓塞伴休克;原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者。有出血或出血倾向者禁忌。常用的药物及其参考剂量是：尿激酶首次负荷剂量4400U/kg(或15-25万U)，10分钟内静脉滴注，继以4400U/kg/h，维持12-24小时;链激酶首次剂量为25万U，于30分钟内静脉滴注，继以10万U/h，连续用药24-72小时;也可使用组织型纤维蛋白溶酶激活剂(t-PA)。溶栓治疗的主要副作用为出血，发生率为5-7。致死出血约1。
⑶抗凝治疗：常用药物及其参考剂量是：
①肝素：用于急性肺栓塞，具体给药方法有：
a、连续静脉滴注法，负荷量为2000-3000u/h，继之以1000-1200u/h，或25u/kg/h维持;
b、间歇静脉注射法，5000u/h，每6-8小时1次，24小时后剂量减半;
c、间歇静脉、皮下注射法，5000u静脉注射，同时10000u皮下注射，以后每8-12小时皮下注射1次。治疗期间部分凝血活酶时间应维持在对照值的1.5-2倍。通常用药7-10天。
②口服抗凝剂;于肝素治疗48小时后开始，常用药物为华法令，*首次剂量约4mg，以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量，凝血酶原活动度维持在20-30之间，凝血时间为正常值的1.5-2倍。疗程3-6个月，出血为其主要副作用，引起致死者约1。因此有出血倾向者忌用或慎用。
⑷外科手术治疗：
①肺动脉血栓摘除术：用于伴有休克的大血管栓塞;
②下腔静脉阻断术：用于预防肺栓塞的复发，目前已较少用。手术指征是：抗凝剂禁忌;充分抗凝治疗过程中复发;感染性血栓性静脉炎;反复发生的肺栓塞;肺血管堵塞截面积大于50;合并肺动脉高压或慢性肺心病;肺动脉血栓摘除术患者。手术死亡率约5，致残率为10-15。
③通过心导管植入滤器;
④经导管肺动脉血栓切除术：用于2周以内的新鲜大块肺栓塞。
5、辨证论治：
肺栓塞属中医内伤急症，多起于久病之后，脏腑气血功能失调，加之手术或外伤等，致使痰湿内聚，肺气上逆，哮喘咳嗽，又因肺气虚弱，血行无力，致使心脉瘀阻，出现胸闷、气促、心悸、唇色紫绀、四肢厥冷等症，总之，肺栓塞是由于痰瘀阻滞脉道，以致气血逆乱。
气滞血瘀、胸痹心痛型(相当于慢性肺栓塞)：此型属久病之后，脏腑失调，气滞血瘀之证，心慌气短，胸闷胸痛，烦躁不安，时见脉结代，舌质暗;治疗宜益气活血祛瘀，通阳宣肺，方药如下：黄芪、川芎、赤芍、元胡、栝蒌、薤白、半夏等。
脾虚痰湿中阻、肺失宣降型：久病伤脾，脾失健运，痰湿阻肺、肺失宣降，证见咳嗽痰少，气短，胸闷，脉弦数，舌质淡，苔白腻。治疗宜健脾燥湿化痰，宣肺降逆止嗽，定喘，方药如下：太子参、白术、苏子、炙麻黄、杏仁、陈皮、半夏、胆南星、前胡、紫苑、款冬花等。
气阴两虚内热型：气阴亏耗，胸痛，心慌气短，自汗乏力，五心燥热，口干等阴虚内热，脉细数或沉细乏力，舌质红，少津，苔少。治疗宜益气养阴、清热凉血，方药如下：太子参、炒白术、黄芪、北沙参、百合、生地、黄芩、栀子、桑白皮、地骨皮等;咯血加仙鹤草、地榆炭、白芨。
阳气欲脱、气机逆乱寒厥证型(相当于急性肺栓塞型)：证见面色苍白，四肢逆冷，心悸多汗，气短乏力，神志呆滞，尿少，烦躁不安，唇指紫绀，呼吸短促，脉微欲绝，舌质淡苔少。治疗宜温经散寒、回阳救逆、补气补血，方药如下：太子参、熟附片、干姜、炙甘草、黄芪、米壳等。
