什么是冠状动脉搭桥手术
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发布时间：2024-08-16 21:42
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时间：2024-08-22 07:35
冠状动脉旁路移植术即冠状动脉搭桥术，简称冠脉搭桥术，英文Coronary Artery Bypass Grafting缩写CABG，是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。冠状动脉搭桥术始于1964年，是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。
其方法为用移植的血管即桥血管(常为大隐静脉及带蒂的乳内动脉，也有用桡动脉，带蒂胃网膜动脉和其它肢体动静脉)在升主动脉根部与病变冠状动脉梗阻以远建立一条血管通路，使心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，绕过冠状动脉病变部位，流向冠状动脉狭窄或梗阻处的远端，到达缺血的心肌，从而提高冠脉灌注，增加心肌氧供，带蒂动脉不必与升主动脉根部相接。
手术可在心脏停搏下进行，需使用体外循环，也就是传统的冠状动脉搭桥术(CABG);也可在跳动的心脏上进行，即“非体外循环下”的冠状动脉搭桥术(off-pump CABG，即OPCAB或OPCABG)。目前国内非体外循环下搭桥术例数超过体外循环下搭桥术例数。
冠状动脉解剖
冠状动脉分为：左冠状动脉(即左主干)和右冠状动脉，绝大多数分别开口于主动脉左冠窦和右冠窦。左冠状动脉即左主干又分出两支粗大分支，分别为前降支和回旋支。临床上将左前降支，回旋支和右冠状动脉当作供应心脏血供的“三支血管”，通常说冠心病几支病变，是指前降支、回旋支和右冠状动脉这三支血管而言。
冠状动脉大多行走于心肌内，右冠状动脉和回旋支行走在房室沟，前降支和后降支行走在室间沟内。但一部分冠状动脉行走在心脏表面，而这些部位正是冠状动脉搭桥时吻合口的部位。
前降支，行走在室间沟，在大多数人身上，是最重要的一根动脉。其供应左心室前壁，前室间隔，心尖和部分右心室前壁。前降支有数个对角支和间隔支，其中对角支也是常用于搭桥的冠状动脉。
回旋支的可有1至数个分支，即钝缘支，回旋支血供范围是部分左心室前壁，侧壁，后壁和左心房。钝缘支是常用于搭桥的冠状动脉。
右冠状动脉血供范围是右心室，右心房和后室间隔，其分支有，窦房结动脉，锐缘支，左室后支和右冠状动脉延续的后降支。少数后降支从回旋支发出(左优势型)。搭桥时，吻合口的部位可以在锐缘支，左室后支，后降支和右冠状动脉主干。
上述冠状动脉之间可能有侧支循环，当一根血管堵塞时，有可能另一根血管通过侧支循环，供应病变血管堵塞以远的冠状动脉血流。
术前评估
由于冠心病患者年龄一般较大，身体各脏器功能都会有一些问题，所以冠状动脉搭桥术效果与患者心脏相关的要素外，还与肺、脑、肝、肾功能和外周血管条件密切相关。与心脏相关的条件主要有左、右心功能，桥血管质量和靶血管(即病变冠状动脉或称罪犯血管)的条件相关。心脏不大，左心收缩功能，如左室射血分数(LVEF)〉40％，手术预后较好。桥血管材料以乳内动脉最好，最常用的大隐静脉太粗或太细与冠状动脉靶血管不匹配，或由于多次输液导致静脉壁增厚，效果都不好。
靶血管如果钙化明显，壁增厚，效果都不好，如果内径〈1mm，不建议在此血管做吻合口。其它影响因素，如：患者肺功能不好，术后脱离呼吸机困难，肺部感染机会大;脑、中枢神经系统术前有病变，肝、肾功能不全，术后都有可能进一步加重，可能出现严重的并发症;颈动脉如有严重狭窄或完全闭塞，术后脑梗塞的发生率极高，可同期做颈动脉内膜剥脱，并建议在非体外循环下做冠状动脉搭桥术手术。
影响手术疗效很多，国外临床用多器官衰竭评分系统(MODS)、APACHE评分系统、序贯衰竭评分系统(SOFA)评分来评估冠状动脉搭桥术手术效果。MODS和SOFA系统都观察呼吸、循环、肾、肝、凝血、神经六大系统，每个系统的分值为0-4分，总分24分。另外，年龄，性别，体重也是影响因素。
手术适应症
冠心病治疗分为药物治疗，内科介入治疗(冠状动脉球囊扩张即PTCA及冠状动脉内支架植入PCI)和外科手术治疗。外科手术即冠状动脉旁路移植术(冠状动脉搭桥术)是冠心病治疗的最后手段，其适应症并非一成不变，随着内、外科技术演变，适应症也会变化。
美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病协会(AHA)发布冠心病治疗指南，并经常更新，从循证医学原则出发，专门讨论冠心病外科治疗适应症。一般的，冠心病患者，药物治疗和内科介入治疗无效、不合适治疗、治疗效果明显不佳或治疗风险极大，都可能适合手术治疗。
1、稳定性心绞痛：心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70％，冠状动脉三支病变者，尤其心功能左室射血分数低者。
2、不稳定性心绞痛：典型心绞痛影响日常生活、工作，内科保守治疗无效，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋之近端明显狭窄〉70％。
3、心肌梗塞后：内科介入治疗失败者，患者症状持续，血流动力学不稳定，以及合并室壁瘤、二尖瓣关闭不全和室间隔缺损。
4、冠状动脉严重狭窄：冠状动脉三个主要分支(前降支、回旋支、右冠状动脉)有重度狭窄者(狭窄程度超过75％)，不论症状轻重，均可考虑手术。
5、冠心病导致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠状动脉三支病变所致。
6、内科介入治疗失败病例。
7、既往曾经接受过冠状动脉搭桥术，出现症状，非外科治疗无效病例。
2005年ACC(美国心脏病学院)/AHA(美国心脏病协会)指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗： 左主干冠状动脉病变;所有三支冠状动脉病变(左前降支、右冠状动脉和左回旋支);不适合通过介入治疗的弥漫性疾病。
2011年ACCF(美国心脏病学院基金会)/AHA(美国心脏病协会)CABG指南进一步指出：在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全(如低射血分数)或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗[4] 。
手术方法
1、传统体外循环搭桥手术
通过体外循环机临时代替心肺功能。术中心脏是停止跳动的，无血术野便于手术操作。这种手术对技术要求相对较低，但使用体外循环对人体可能会造成损伤，术后并发症较多。
2、非停跳非体外循环下搭桥术
在心脏跳动的情况下，通过特制的心表固定器固定部分心脏来手术。由于手术不使用体外循环辅助，在跳动心脏上完成搭桥手术，需要较高的外科技术水平，但除外了体外循环引起的并发症，术后恢复也相对较快。
3、微创搭桥手术/机器人搭桥手术
非体外循环的冠脉搭桥术的进一步改进即为微创冠状动脉搭桥手术，手术是通过肋间一个5至10厘米的切口进行，或通过胸壁打开几个小孔以置入特殊的手术器械于心包腔，不用劈开胸骨，减少了损伤以及术后感染的几率。在直视下，或在胸腔镜传出实时大画面辅助下，使用特殊手术器械进行手术操作。
这种微创搭桥术目前仅适用于特定的一部分病变较少，对于血管病变支数多的患者，不容易实现完全再血管化，随着技术改进，未来是一种发展方向。
机器人搭桥手术是利用3D模拟技术，使用特殊机器和医疗器械，将摄像探头置入患者心包腔内心脏表面实时传出大屏幕，将微小的模拟人手的机械手通过胸壁置入心表，术者远离手术台，在台下，手指套上操纵装置遥控机械手，通过显示屏影像，遥控机械手在患者体内做冠状动脉搭桥术。
该手术必须在特殊设备辅助下完成手术，价格昂贵(设备价值数千万元人民币)，技术要求高，加之不易对缺血心肌实现完全血运重建，目前我国还属于探索发展阶段。
杂合(Hybrid)手术
即行冠状动脉搭桥术的同时，在手术室辅以内科介入手术。
桥血管材料：
动脉：左乳内动脉，右乳内动脉，左/右桡动脉，胃网膜动脉，腹壁上动脉，脾动脉等。
以左/右乳内动脉效果最好，桡动脉术后易痉挛(一般要用肝素和钙离子通道阻滞剂处理后用)，胃网膜动脉创伤大。
静脉：大隐静脉，上肢的贵要静脉等。大隐静脉是最常用的桥血管材料
人工材料：同种异体静脉，组织工程人工血管，前者通畅率低，后者还未用于临床。
冠状动脉搭桥手术操作的简要过程
麻醉：采用静脉复合麻醉方法。麻醉师给患者置入各种静脉导管，注射麻醉剂和镇痛剂。气管插管后，呼吸机辅助呼吸，由麻醉师监护生命体征。在手术全过程麻醉剂缓慢持续静脉注射，同时辅以间断吸入麻醉气体，以维持全身麻醉。
外科：截取搭桥用的血管──一般选取的是左乳内动脉和大隐静脉。同时患者全身应用肝素以防止血液凝固。探查冠状动脉，找出病变冠状动脉及其病变部位(梗阻或狭窄部位)，在病变以远冠状动脉适当部位用冠状动脉刀挑开动脉前壁，特制剪刀扩大切口至5mm左右不等，依冠状动脉内径和桥血管内径而定，然后在事先已测量好的桥血管相应部位切开相应大小的切口，做桥血管与病变冠状动脉的吻合，大多采用连续缝合的方法，用7-0或8-0细的聚丙烯缝线，极少数用9-0缝线，做桥血管与病变冠状动脉的吻合，吻合口有端-侧吻合和侧-侧吻合(常用于序贯搭桥)两种。
由于吻合时，冠状动脉绝大多数是前壁切开做吻合，所以称之为“侧”，端-侧吻合是指桥血管的一端与冠状动脉吻合;侧-侧吻合是指桥血管的一侧与冠状动脉吻合。除带蒂乳内动脉(或其它带蒂动脉)与病变冠状动脉吻合后无需处理外，其它桥血管与冠状动脉吻合后，应再与主动脉根部吻合，以使主动脉血通过桥血管导入冠状动脉病变处以远。
如果冠状动脉病变严重，血管增厚壁钙化，病变内径变小，且血管非常重要，如前降支病变，则可行内膜剥脱术，即在器械帮助下将增厚钙化的冠状动脉内膜，完整地剥脱出来，然后在病变的冠状动脉处搭桥。
如果患者年轻或静脉条件极差不适合作桥血管，此时可用全动脉搭桥，方案：左乳内动脉/右乳内动脉(带蒂右乳内动脉或右乳内游离后一端接左乳内动脉/升主动脉，另一端与病变冠状动脉吻合);乳内动脉/桡动脉(桡动脉一端接升主动脉，另一端与病变冠状动脉吻合);胃网膜动脉目前临床使用较少。
如果是体外循环下搭桥术(ONCABG),外科医生先在主动脉根部，右心房，左心房(必要时)插管建立体外循环。阻断升主动脉，于主动脉根部灌心肌保护液，心表置冰屑，当心脏停搏后，采用前述方法做冠状动脉搭桥术，术中注意心肌保护，术后使心脏重新跳动。
如果是非体外循环下搭桥术手术(OPCAB)，外科医生使用特制的心表固定器，以相对固定心脏拟做吻合口的部位，使此特殊部位心脏相对静止，阻断拟作吻合口的近心端和/或远心端冠状动脉血流，然后切开冠状动脉，使用水或二氧化碳清洁冠状动脉开口，以便在相对无血状态下，采用上述的方法做冠状动脉搭桥术。
同样，微创手术及机器人手术方法，与OPCAB大同小异，区别是切口大小和是否使用特殊器械。
如果患者合并左心室室壁瘤，则应同期手术。室壁瘤手术治疗原则是消除心室壁反常运动，必要时尽可能重塑左心室。主要1、有“三明治”法：适用与室壁反常运动较小的病例，使用两条粘垫片，将室壁反常运动区夹于其内，用聚丙烯缝线缝紧，可在体外循环下，也可不在体外循环下手术;2、“Dor”及改良“Dor”法：在体外循环下，于左心室内正常与坏死的交界处环缩或补片，然后用“三明治”方法关闭心室切口。
如果合并中度及以上的二尖瓣关闭不全，根据病情，可以不处理，可以行瓣膜成形(使用瓣环或不使用瓣环)，必要时也可行二尖瓣置换术。
如果合并室间隔缺损，可在体外循环下行室间隔修补术。
如果术中患者心功能严重不全，血流动力学不稳定或不能脱离体外循环机，可使用心脏辅助装置，如主动脉内球囊反搏(IABP)，左心辅助或体外膜肺治疗(ECMO)。
搭桥的数量
外科医生术前会评估冠脉造影结果，以确定冠脉病变的部位，同时术前会估算搭桥的数量，但最终搭桥数目在术中检查冠状动脉后确定。
搭桥的数量一般是指桥血管与病变冠状动脉吻合口的数目。为节约桥血管，除了重要的冠状动脉，如前降支，采用单根血管吻合外，其它病变血管都用同一根桥血管，最多二根桥血管，在桥血管不同部位吻合不同的血管。如使用乳内动脉，大隐静脉搭了4根桥，可以是乳内动脉-前降支，主动脉-大隐静脉-对角支-钝缘支-后降支共4个吻合口;也有术者采用方案：乳内动脉-前降支，主动脉-大隐静脉-对角支-钝缘支，主动脉-大隐静脉-后降支。
搭桥数量越多并不等同病人更危重，同样，搭桥数量越少也不等同病人更健康。一个有较多冠脉病变的患者由于缺乏合适的“靶血管”，也许将接受相对少的搭桥数。
一条冠状动脉如果太细(内径1mm span=)、严重钙化(意味着冠状动脉没有节段免于冠脉疾病的侵犯或没有合适的部位做吻合口)，也许并不适合行搭桥术。一位病人若左主干狭窄，则需要在左前降支及其对角支(如果合适)和左回旋支的钝缘支(1根或数根)上搭桥。左主干病变是心脏病导致死亡的最大风险。
手术后处理
同心脏术后的常规处理，如补充容量，保持水电解质稳定，消炎，镇静等。在冠心外科领域，术后抗凝非常重要，可静脉用肝素或皮下注射小分子肝素，终身口服肠溶抗血小板类药，并且可短期内使用两种抗血小板药物，用硝酸酯类药，钙通道阻滞剂类药作用于冠状动脉，β受体阻滞剂调节心率，必要时加用控制血压，血脂，血糖类药，使它们保持在较低水平。
手术并发症
经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。
1、一般并发症：
出血，切口感染或败血症，深静脉血栓，麻醉并发症，恶性高热，瘢痕，切口急/慢性疼痛，精神症状，气胸，血胸。
2、与心脏手术相关
(1)中枢神经系统并发症，使用体外循环手术病例，发生率5％-6％之间，而不使用体外循环手术病例，神经系统并发症大幅下降。
(2)纵隔感染和胸骨不愈合：发生率1％-4％。肥胖是重要的危险因素，其它如合并糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术，使用单侧/双侧乳内动脉等。
(3)围术期心梗：由于栓塞，低灌注或者桥不通畅，导致心肌梗死。
(4)急性肾功能不全。
手术预后
采用术前评估方法，可以大致了解手术风险。早期并发症与高龄，女性，是否急诊手术，心功能下降，左主干病变，冠状动脉弥漫性病变和以前做过冠状动脉搭桥术有关。
冠状动脉搭桥术在有经验的心脏中心，30天手术死亡率小于1％。冠状动脉搭桥术长期预后取决于各种因素，如桥血管，靶血管的质量，外科大夫显微外科吻合技术，患者的血糖、血压、血脂的控制满意度等。冠状动脉搭桥术后桥血管阻塞是比较严重的并发症，成功的手术通常能维持静脉桥10年(60％以上)，乳内动脉桥15年(90％以上)的通畅率。
桥血管的通畅率
冠脉搭桥术后的几个月至几年，血管桥会病变且可能阻塞。血管桥的通畅取决于一些因素，包括血管桥的类型，截取桥血管时是否损伤血管内膜，冠状动脉病变程度如动脉壁增厚钙化是否严重、病变远端冠状动脉内径及外科医生血管缝合手术技能。
动脉桥对于粗暴处理的敏感度远高于大隐静脉。轻柔的手法取下来的桥血管，内膜保护好，远期通畅率必然提高。使用大隐静脉病例，大隐静脉与升主动脉吻合口，一年内有20％病例会有狭窄，但其中仅有25％的病例5年内会梗阻。左乳内动脉长期通畅度远高于大隐静脉，其10-20年通畅率为90％-95％，故通常将其吻合至冠状动脉左前降支(最重要的冠状动脉)。
术后注意事项
1、术后活动
早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动，从床上活动到床边活动直至下地活动，都应在家属的帮助下完成。适当活动有利于恢复，减少感染几率。
2、胸骨的注意事项
心脏手术大多通过开胸途径进行，手术结束后用钢丝固定胸骨，故患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下之前拖动座位。其次，患者应该避免提任何重物。最后，患者应该避免将手举过头做事。12周(3月)后，基本可以恢复正常生活。
3、手术切口的注意事项
手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。有经验的医院在术后早期都会使用止痛泵(一种缓释复合镇痛药的装置)，使患者平稳度过手术后早期。由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。
术后饮食
部分患者术后有胃胀、恶心、呕吐等症状，初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。家属可用热毛巾或热水袋热敷小腹部促进自主排尿;采用开塞露来帮助排便。
术后要限制食物中的脂肪，特别是限制来自动物性食物的饱和脂肪酸是首要的原则。还应该注意补充充足的蛋白质，含高蛋白又符合低脂肪原则的食物有脱脂奶制品、豆制品、一些飞禽和鱼肉。粮谷制成的半流质食物(粥、汤、藕粉等)适合作为能量的主要来源。预防药物引起的营养缺乏。
一些利尿药对体内钾、钠、镁、钙等电解质平衡的影响很大，抗凝药物会引起胃肠道黏膜损伤，使得铁、钙、维生素等的吸收减少，流失增加，所以冠脉手术后适当补充维生素C、维生素K、维生素E、叶酸、铁剂是必要的。如果原有糖尿病在使用胰岛素，可能还需补充可促进能量代谢的B 族维生素和钾。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。
术后随访
出院前一定要取得手术组大夫的联系方法以便术后必要时联系大夫。出院时一定要向外科医生了解术后用药注意事项，术后6个月可以回院复查。主要复查血生化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。
