青中年诊室高血压需要治疗吗?
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发布时间：2024-09-05 11:14
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时间：2024-10-02 05:25
在日常门诊工作中我们会发现一些患者朋友在诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或用24小时动态血压仪监测血压时血压却正常，这种现象我们称为“诊室高血压”，因为与穿白大衣的医务人员有关，所以也可叫作“白大衣高血压”。发生的原因有以下几点：一、患者具有应激反应过强的遗传特征，对特殊环境容易产生紧张、焦虑或条件反射；二、患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统容易被激活，血中儿茶酚胺，醛固酮等升压激素分泌增多；三、患者对医院环境不适应，医务人员的态度、语言及相互沟通方式均会影响到血压。据统计诊室高血压总的发生率为9―16。
对于青中年诊室高血压是否给予治疗一直没有一个明确的说法，始终存在争论，1999年美国高血压指南，欧洲高血压指南均指出：对于单纯性诊室高血压是否需要治疗，应根据临床上是否存在其他危险因素，是否存在重要脏器的损害来决定，建议密切随访；2013年欧洲高血压指南认为：诊室高血压药物治疗的证据很少，治疗方案应该以个体化为原则，严密随访。
那么对于青中年朋友只是诊室血压轻度升高，没有其他心血管危险因素，要不要药物干预治疗？最近公布的高血压研究（Hypertension And Ambulatory Recording Venetia Study.HARVST）给出了答案：在确定了高血压开始治疗时，观察和随访是对待诊室高血压最好的策略。
这个研究证实了青中年单纯性诊室高血压10年以后血压仍然可能正常，动态血压监测发现血压会逐渐下降，也可能恢复正常。这些发现提醒人们有些诊室高血压是不需要降压治疗的。
青年高血压和老年高血压是完全不同的，因为老年高血压的心血管风险是不断增加的。在临床工作中我们经常看到足球或橄榄球运动员都有轻度的血压升高，但是进一步分析就会发现这对他们来说是有利的，这使得运动员有更强的耐力，因而不需要减少他们的运动量。
这个研究非常重要的发现之一是：当你不能确定青年诊室高血压是否会进展为高血压，最好的办法是定期观察和随访，并且经常反复评估患者，这样不至于被过早药物干预。那么什么时候开始降压治疗？在启动降压之前，在改变生活方式的同时，诊室高血压应该观察多长时间还不十分清楚，根据HARVEST研究的数据，他们的目标是评估和确定自动血压监测的正常范围能预测长期的正常血压。
观察HARVEST研究中血压处于Ⅰ级水平（140-159/90-99mmHg）的参与者，并且随访，进一步确定他们是否存在诊室高血压，隐匿性高血压或持续性高血压。
总共有1104名，平均年龄33岁的参与者，其中74为男性，因为在这个年龄段的男性血压比女性要高一点，这些参与研究者没有糖尿病，以前也没有心血管病史，也没有接受过药物降压。
根据3次血压值来决定是否有随诊价值，基线血压是在第1.2.3.6个月所测血压值，以后每六个月测量一次，直到研究结束，持续到20年之久。
根据所测血压的数值，把他们分成2个组。在研究结束时，血压正常者214例，在观察随诊过程中进展为高血压，需要药物治疗者890例。保持血压正常者随访时间平均11年，进展为高血压者随诊时间平均7年。与发展为高血压者相比较，血压正常者更年轻（年龄29.5VS33.9岁），基础血压也比较低（142/91mmHgVS146/94mmHg），血压保持正常者也有良好的内分泌代谢状态，例如：比较低的体重指数（24.5VS29.6），比较低的血糖水平，低甘油三脂和高的高密度脂蛋白水平，更多的体育活动等。
在血压正常组中，1年以后血压平均水平下降了7/5mmHg，11年后下降了14/8mmHg。
与进展为高血压的患者相比，发现保持血压正常者大部分是诊室高血压（19VS35，P0.001 span=）。在随访的最初3个月，有42血压正常者研究结束后血压仍然保持正常，有22血压偏高者最后都发展成高血压，需要药物治疗。研究结束后发现血压正常者中11年期间自动血压监测显示血压实际上没有多少变化（1/1mmHg），而进展为高血压者血压升高了（4/3mmHg）。因此基础血压、自动血压监测的平均血压、3个月的血压水平是预测将来会不会进展为高血压很有意义的指标。进展为高血压的患者伴有血糖异常、房颤、心血管事件、超重等现象更常见。
从上述这个实验中，我们得出结论：对于中青年单纯性诊室高血压，应该采用的策略是随访、观察，而不是过早进行药物干预，有一部分诊室高血压，血压可以长期保持正常；通过自测血压或自动血压监测帮助识别诊室血压，隐匿性高血压和持续性高血压，使真正需要治疗的高血压患者得到及时降压治疗，使一部分单纯诊室高血压，实际上是正常血压的人群不会受到过度干预。
