并趾手术不宜迟
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发布时间：2024-08-22 10:01
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时间：2024-08-22 10:18
【临床表现】
1、软组织并趾：骨骼发育正常，关节完整，屈伸基本正常，仅皮肤软组织相连。轻者两趾间仅为趾璞过浅，重者两趾靠得很近，皮肤很紧张，甚至趾甲也连在一起，外观似一巨趾，但X线示骨骼完全分开。重庆医科大学附属儿童医院手外科田晓菲
2、骨性并趾：两趾骨骼合并，轻者仅有部分趾骨粘连，一般近一、二节分开，末节趾骨连接，有的趾甲合拢。重者两趾骨完全融合，甚至关节亦不存在，治疗较为困难。
3、并趾合并多趾：常见为4、5趾合并小趾多趾，或1、2趾并趾合并拇趾多趾，有的骨关节畸形较重。
【治疗原则】
1、分离并趾，修复正常外观及功能，以利穿鞋走路。
2、手术方法及时间应根据畸形程度、种类、年龄、部位而定。
软组织并趾最早可以半岁手术，骨性并趾一般在1岁左右手术，并趾伴多趾者如果骨关节畸形不重也可以半岁手术，骨关节畸形重者1-3岁手术。
特别说明：如果大家查阅文献，可能您查到的最佳手术年龄会比我所说的大许多，甚至说要上学前才手术。我不敢说有很多医生一味照搬老前辈已经很过时的理论，我要说的是根据我工作18年的经验以及对我院近10年并趾病例的调查，得出这样的结论，穿鞋走路的大年龄儿童，由于足趾间摩擦，并趾手术后产生严重瘢痕增生几率较大，甚至有的患儿不得不再次手术切除瘢痕植皮，而再次手术后瘢痕仍可能复发。足趾瘢痕走路时因摩擦会疼痛，陷入还不如不做的结局。而1岁内尚未走路的小婴儿并趾手术后却很少发生明显瘢痕增生。因此，我主张，并趾手术最好在1岁内手术，最迟不超过3岁。
3、手术方法
（1）趾璞Z成形法：适用于较松弛的蹼状过浅的部分并趾，Z成形后一般不会引起皮肤缺损，不需植皮。
（2）并趾分离全厚植皮法：适用于多数软组织及部分骨性并趾，在并趾基底部背侧，设计矩形皮瓣成形趾璞，锯齿状切口分离并趾，形成交错皮瓣部分可以对嵌缝合，剩余的皮肤缺损区全厚皮片移植修复。如为多趾并趾时，一般不宜于同一趾两侧同时进行，以防影响血运，造成患趾坏死。
如有并趾伴多趾的，根据X片表现，决定需切除的多趾，可以利用切除多趾的皮肤来修复分离后趾间皮肤缺损。
（3）皮瓣法：如为严重的完全性骨性并趾（很罕见），分趾后趾骨外露区较大，不能靠皮瓣覆盖，骨头上也不能植皮修复，应考虑行带蒂皮瓣转移修复。
【典型病例】
病例1，半岁，左足4、5趾并趾，伴小趾多趾及多余趾甲，第4趾卷曲趾畸形（屈曲旋转重叠于第3趾下方）。
X片示第5趾多趾，为中节趾骨重复。
患儿年龄小，手术在3倍放大镜下进行，行多趾切除、趾间关节成形、并趾分离，皮肤缺损全厚植皮，同时紧缩地4趾关节囊侧方韧带，矫正卷曲。植皮未打包，快吸线缝合。术后2周第一次换药，见植皮完全存活，足趾及趾璞形态好。暂时没有术后远期照片，已电话询问家长，情况很好。
感谢家长，术后5个月还能回来随访，站立位拍的，小脚丫散开的，感觉小脚趾还稍微肥了点，不过小婴儿瘢痕真的不明显，1年以后应该看不出来的
病例2，2岁半，右4、5趾多趾。
X片见为软组织并趾。
行并趾分离全厚植皮，同样植皮未打包，快吸线缝合，术后2周换药时见植皮完全成活。
术后3个月，足趾及趾璞形态好，嘱患儿穿较宽松的鞋，瘢痕较轻，植皮颜色较深，以后会有所好转。
趾璞，孩子穿的凉鞋，脚丫子有点脏，呵呵。
病例3，9个月，左足4、5趾并趾伴小趾多趾，X片显示为4、5趾之间的多趾，没有对应跖骨，应切除。X片暂未找到，以后补上。
切除内侧多趾，利用部分多趾皮肤修复并趾分离后创面，很小面积的皮肤缺损植全厚皮，快吸线缝合，不打包。对这种4、5趾间多趾，切除多趾后存在趾璞过宽，4、5趾分得过开的情况，如果在两趾间打包，会加重两趾分开，故更不宜打包。
术后20多天，家长还不敢给孩子洗脚，伤口的痂皮就还没有掉完。其实，可以正常洗脚了。这个孩子在照这个图片后开始用一小条弹力绷带包扎4、5趾，以进一步缩小趾间距离。其实，穿鞋后应该能自行好转的，但家长矫正心切，就积极点。
术后半年
再发大儿童并趾术后瘢痕的图片吧。
病例1，男孩，10岁时在我院做的并趾分离全厚植皮术，该患儿并趾还伴有轻度巨趾症，家长不要求处理巨趾，仅行并趾分离。术后未及时回来随访，半年后再来时见创缘严重瘢痕增生，家长述瘢痕仍在继续加重，孩子喜欢体育运动。
病例2，男孩，13岁，并趾分离术后半年多，创缘同样严重瘢痕增生，药物注射治疗无明显疗效，又再次手术。
再次手术后1个月，创缘又有点轻度瘢痕增生，积极药物治疗，这次没有加重。
当然，不是每个穿鞋走路的大孩子都会发生严重的瘢痕增生，但因为已经走路，摩擦大些，瘢痕增生几率也就大些。最决定性的因素还是体质，也就是说是瘢痕体质的孩子无论年龄大小都可能产生瘢痕增生，最早有10个月的孩子并趾术后瘢痕疙瘩增生，而最大的13岁手术瘢痕却很轻，至于孩子是否是瘢痕体质术前没什么特殊方法明确，并且同一个孩子，身体不同部位的伤口反应是不一样的，脚趾因为容易摩擦，容易产生瘢痕增生甚至瘢痕疙瘩。
因此，提醒有并趾宝宝的家长们，最好在一岁内给孩子手术，最迟不超过3岁。而小婴儿手术分离并趾有一定的难度，要求医生须有熟练的解剖以及显微外科技术，不具备条件的医院尚不适宜开展小婴儿并趾包括并指的手术。另外，很重要的是，小婴儿手术还需要医院有安全的婴幼儿麻醉技术。所以，最好到儿童医院治疗。
采用高伟阳主任的五边形皮瓣成形趾蹼，并趾手术可以采用不植皮的方式，优点是不植皮，手术后恢复较快，缺点是趾背侧瘢痕明显些，我一般仅用于脚的并趾。
病例1，女，7个月，并趾伴多趾。
X片见多趾有跖骨的多余
术后整体效果较好，没有植皮，足背纵形切口是为了切除多余跖骨，如果没有跖骨多余，就没有这个长纵形切口的
五边形皮瓣成形的趾蹼
孩子术后3个月，再次来院做双手的并指手术，有机会拍到上次脚的术后情况。因为才术后3个月，瘢痕增生期刚结束，所以还较明显，一般半年后会变白变软。注意，4、5趾指背侧根部有横形瘢痕，这是不植皮的并趾分离术都会有的。
指蹼情况很好，这种并趾术后最大的缺陷是小趾短，但这个不是医生造成的，而是本身发育短小。
从2012年10月开始，把五边形皮瓣和V形尖端皮瓣结合起来，设计双翼皮瓣成形趾蹼，效果很好。
患儿，男，1岁4月，右足4、5并趾伴多趾。
分离并趾，切除多趾，利用双翼皮瓣成形趾蹼，没有植皮，术后即刻趾蹼做得稍宽大。
术后1个月家长发来图片，趾蹼形态已经较好，伤口还有些红肿，瘢痕还没来得及生长（瘢痕生长在术后1-3个月）。
3个月后，家长发来图片，轻度瘢痕，以后应该逐渐淡化（瘢痕一般在术后3个月后停止增生，半年后淡化）。
即使并趾间没有多趾，利用双翼皮瓣成形趾蹼，大多数也不需要植皮，甚至可以3个脚趾头一起分离。在1、2趾并连时，设计得当，拇趾侧方也能不植皮。当然并联皮肤很紧的病例还是会有些小块植皮。
患儿，女，8月。
左足1、2、3不全性并趾，2、3之间趾蹼浅，家长也要求加深。
右足1、2趾不全性并趾。
术后即刻，趾蹼做得稍宽大，分离后皮瓣恰好完全对合封闭所有创面，在一个止血带时间内完成手术，所以拍照时还没有松止血带。
术中完全不出血，术后加压包扎，内层纱布会有少许渗血，术后3天换药没问题就可以出院。
老是有家长纠结手术年龄，虽然我主张早点做，但已经不是以前的观点，认为大孩子容易瘢痕增生，而是觉得走路后孩子喜欢下地走路，术后2、3周不让孩子走路孩子不高兴。
而且，在现在并趾基本不植皮的情况下，还没有出现一例明显的瘢痕疙瘩增生现象，去年今年做的一些3岁以上大孩子，术后半年左右也都瘢痕基本软化。
患儿，女，3岁
术后即刻趾蹼做得较宽大
术后半年，外形和功能正常，瘢痕基本软化，以后还会进一步变白变软。
现在，4、5并趾伴多趾，运用双翼皮瓣成形趾蹼，完全不需植皮，已经做成了一个很精致的、程序化了的手术，时间很快，40来分钟。术后除了伤口痕迹。
可惜，采用双翼皮瓣做了近30例，术后伤口长好后的照片却很少很少，外地病儿做了就做了，很少有家长发图片的。我只能估计是效果好，没问题，所以不肯理我了。
这个是本地的，3岁4月
术后2月
术后3月
下面这个病例是最让我感动的，来的很远，大洋彼岸，却能坚持按我的要求发图片，还答应以后每年都会发，并且图片还很清晰。只能说素质真的不一样，其实这个未必是效果最好的，现在的手术方式做得更精致，但只有这个有整个恢复过程图片，非常感谢家长的配合。
患儿，女，3岁
术后3天，出院前换药。其实也可以不换药，术后包扎3周后，家长在家拆开包扎即可，我的手术都是用的快吸收线，不用拆线的。
术后3个月家长发来图片，稍有肿胀
术后半年，家长发来图片，瘢痕大部分淡化
指蹼正常
相信还会有术后1年图片的！
4、5并趾伴多趾，很多医生仍然会植皮，并且容易把小趾做得较粗大，这样外观不好看，对女孩子，将来穿尖头鞋，还会有点影响。现在的做法，不仅时间很短，已经做到程序化，术后外观更好，可以把小趾做得很苗条，真正和对侧一致了。
苗条的小趾！
上面的孩子还在等回访。
2014年2月18日，感谢几个重庆本地家长在我电话通知后能回来复诊，选两个拍照配合得较好的发发图吧。要不怎么说明这个手术是我最拿手的呢。
术前，左4、5并趾伴小趾多趾。
术后即刻，切除多趾分离并趾未植皮
术后3周打开包扎，这个属于红肿较明显的，拿出来好让有的术后也如此的家长放心。
术后8月，瘢痕几乎看不出来
术前小趾的外翻完全矫正
宛若天生的趾蹼
小趾屈曲也和对侧一样正常
另一个患儿，有4、5并趾伴小趾多趾，这个多趾趾甲和小趾连成一块
术后即刻没有植皮
术后半年，瘢痕大部分软化
同样如天生的趾蹼
小趾屈曲正常
小趾外展正常
我自己也做了一些类似病例，3岁4个月的男孩：
