脑梗塞治疗不容忽视的问题
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发布时间：2024-08-23 05:31
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时间：2024-08-24 22:58
一、脑梗塞治疗不容忽视的问题：
1、手术意识：（只要CT显示中线移位，不论有无意识障碍均应急请神经外科会诊。）外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。
2、输液途径：每日在患肢静脉输液十几个小时，将来恢复运动功能很困难，提倡锁骨下静脉穿刺输液，反对在患肢上长斯输液，这样可以早期对患肢进行主动或被动的功能锻炼，并能防止下肢静脉血栓形成。原则上禁止从下肢，特别是患侧下肢输入任何对血管有刺激性的液体。
3、镇静镇痛：少数患者由于头痛或某部位疼痛而致躁动不安，应当及时有效地镇静止痛，避免增加脑水肿。
4、葡萄糖：中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在 8.3 mmol/L 以下，血糖的问题，有人比较了1000例脑梗死患者疗效干扰因素后发现，可以人为改变但却常被忽视的首要因素就是高血糖。高渗葡萄糖加重局部缺血区域糖的无氧酵解，产生过多的乳酸，从而加重局部脑损害的事实已为大家所接受，人们不再使用50葡萄糖脱水。脑梗死急性期1周内最好不输入任何葡萄糖溶液，即使5的葡萄糖在输入时限内也可造成一过性的高血糖，对脑梗死的修复不利。营养问题可由口入或鼻饲供给。
5、调位调压：血压较高时，应略抬高头部10°―30°，如果血压偏低，应使头部与肩在同一水平；血压持续下降至收缩压不足90mmHg时，甚至可以采取头低脚高位。急性期血压维持在180-185/100-106mmHg左右为宜。临床上测量血压有时操作不规范或监测仪器质量有问题以至血压测量不准确，这些细节有必要引起临床医生的重视。
6、头部降温：不论有无发热，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低头部的温度，对挽救半暗带颇有益处，如果脑梗死患者伴有发热，对脑细胞的损害则更大，更应及时早降温。
7、气管切开：重症患者的呼吸道通畅至关重要，氧分压、二氧化碳分压的改变会直接影响脑代谢及内环境。如果吸氧不足以解决问题，应及早行气管切开，不要犹豫，避免失去抢救良机。
8、肢体康复：早期使用针刺治疗及早期进行患肢锻炼能明显减轻致残程度。临床上在患肢连续输液几十日而不活动以致完全致残的教训并非少见。
二、调整血压：
许多专家认为，一般脑梗塞急性期患者，禁忌用降压药。除非血压很高并可能损害心脏功能，如收缩压（SBP）220mmHg,舒张压（DBP）120mmHg时，建议谨慎采用容易控制药量的降压方法，如严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在180-185/100-105mmHg左右为宜。尤其注意脑梗塞急性期尽量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降压，以免降压过速加重脑缺血。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。血容量减少是最常见的原因，应及时输液，同时避免过度脱水。脑梗塞急性期最好选用注射降压药物剂，如拉贝洛尔等，不要轻易给口服降压药物。也有人主张可以用硝普钠或硝酸甘油之类的药物，但一定要监测血压，甚至在ICU监护下进行降压治疗。一些特殊情况必须降压，如同时发生心肌梗死、高血压脑病、眼底出血、夹层动脉瘤、溶栓治疗等等。
三、抗血小板疗法：
中国指南 建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林 150 -300mg/d ， 4 周后改为预防剂量。
日本指南 推荐奥扎格雷钠 160mg/ 日滴注给药，作为急性期（发病 5 日以内）脑血栓病（除心源性脑梗塞外的其它脑梗塞）患者的治疗方法。推荐阿司匹林口服 160~300mg/ 日，作为脑梗塞发病早期（ 48 小时以内）患者的治疗方法。
美国指南 对于大多数患者，阿司匹林应在卒中发病后 24～48 h 内应用。不推荐在溶栓治疗 24 h 内应用阿司匹林作为辅助治疗。阿司匹林不应用作其他早期治疗，特别是静脉 rtPA 治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中。对于其他抗血小板凝聚药的紧急应用，还无法作出推荐 。
四、脱水剂：
尽管有这样或那样的批评意见，但从脱水效果和价格两方面考虑，仍然首推甘露醇。经济条件允许者，应交替使用人血白蛋白，可通过提高胶体渗透压而有助于减轻脑水肿。美国迈阿密医学院脑血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究发现，中等或大剂量的人血清白蛋白对急性缺血性卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑皮层神经细胞的保护作用是肯定的。甘油果糖的脱水效果不理想，可作为不能进食患者的辅助脱水剂，有助于供能。配合中药有助于脱水，且对电解质紊乱影响较小，如淡渗得湿类草药。推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法 。没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。
五、他汀类药物：
卒中急性期应尽早开始他汀治疗！中国专家建议及ASA2008指南均建议采用基于危险分层的他汀干预措施实现卒中的二级预防。中国专家建议将动脉-动脉栓塞证据或具有动脉粥样硬化易损斑块证据列为极高危-1型，不考虑LDL-C水平，均应立即启动强化他汀治疗。合并糖尿病、冠心病、代谢综合症、不能戒烟中任一情况者列为极高危-Ⅱ型，启动强化他汀治疗的LDL-C值为2.1mmol/L，LDL-C目标值为2.1mmol/L。其它卒中或TIA患者为高危患者，启动标准他汀治疗的LDL-C值为2.6mmol/L，LDL-C目标值为2.6mmol/L。有关急性脑梗死究竟应该使用多大剂量的他汀类药物，目前尚缺乏充足的临床证据。但基于冠心病和急性脑梗死的小型临床研究，一般认为推荐采用强化他汀方案。从卒中二级预防的角度，动脉粥样硬化易损斑块/动脉-动脉栓塞患者均应接受强化他汀治疗。因此，如果能进一步明确发病机制无疑有助于在获得危险分层临床资料前选择他汀治疗方案。
六、溶栓药与降纤药：
（一）静脉溶栓 ：重组组织型纤溶酶原激活物（ rtPA ）
在具备下述条件（表1）的情况下， rtPA 是急性期脑梗塞的一种有效的治疗方法。但是，当上述条件不符合时，可能会预后不良。 rtPA 治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的 （I级 ） 。 rtPA 治疗后颅内出血的处理仍然是个问题。预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予谨慎的辅助治疗。对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。抗凝药和抗血小板药应在 rtPA 治疗 24 h 后才应用。静脉 rtPA 治疗是目前惟一被 FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的方法。 这种疗法在日本还处在临床试验阶级。
患者慎用
（1）神经功能重度缺损的
（2）排除 SAH
（3）症状出现 3h内进行治疗
（4）最近 3 个月无头部创伤和卒中病史
（5）最近 3 个月无心肌梗死
（6）最近 21d 无胃肠道或泌尿道出血
（7）最近 14d 无重大手术
（8）最近 7d 无不可压迫部位的动脉穿刺
（9）无颅内出血史
（10）血压不高（收缩压 185mmHg ，舒张压 110mmHg ）
（11）体检时无活动性出血或急性创伤 （ 骨折 ） 的证据
（12）未口服抗凝药，如口服抗凝药 INR 应≤ 1.5
（13）最近 48 h 内如正进行肝素治疗， aPTT 应在正常范围
（14）血小板计数≥ 100×109/L 血糖浓度≥ 50mg/dl（2.7mmol/L）
（15）无发作后遗留神经功能缺损的癫
（16）CT 排除多个脑叶梗死 （ 低密度范围 1/3大脑半球 ）
（17）患者或家属理解治疗的可能危险性和益处
（二）及时准确静脉使用降纤药也可达到较好治疗效果。有报道对发病24小时内脑梗死患者使用降纤酶仍取得较好效果。有可能降纤药的治疗时间窗比溶栓药更宽，应用范围更广。个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可酌情使用。
六、抗凝疗法 ：
中国及美国的治疗指南：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
七、脑代谢药与神经保护剂：
经过临床观察，有人认为，脑梗死急性期1周内以不用脑代谢药为宜，此期治疗如果降低脑代谢更有利于日后的康复，不宜在急性期增强脑代谢，否则欲速则不达。
八、抗生素：
抗生素作为院内感染的预防不宜提倡。已确定发生院内感染时，抗生素应用准用足，不必遵循一般感染选用抗生素从所谓低档至高档逐渐升级的原则，否则很容易延误治疗。
九、癫痫
中国指南 对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生 2-3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。
日本指南 认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中14天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持续治疗。
美国指南 指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常
十、进展性脑卒中的处理
Caplan认为解决办法主要是增加脑血流。也已证明，其他的解决办法，如改变凝血状态（使用肝素或抗血小板药）和使用神经保护药是并无益处，认为在血流不足的情况下不会有明显效果。血流的改善可通过两大途径实现，即开放动脉或通过全身治疗的策略来增加侧支循环血流。开放动脉可以通过机械方法，如手术和血管成形术和（或）血管内支架置入术，或溶栓实现。然而，许多动脉不能开放或由于闭塞时间过长以至重新开放而导致再灌注出血和水肿等并发症的高发生率。越来越多的证据表明，通过处理全身循环增加脑血流可能有治疗价值，能够限制脑缺血的发展。研究证明，用药物升高血压，输注白蛋白增加扩充实验动物和人的血容量，可限制脑梗死体积。研究表明，对进展性腔隙性梗死患者唯一有效的治疗方法是增加脑血流。在一项对连续10例腔隙性梗死患者的小型初步研究中发现，降低患者血压常会导致病情恶化。此外，通过静脉内输注扩充血容量的药物增加血流量对改善病情恶化是有效的，可使所有患者病情改善。但遗憾的是，尚未在对照试验中对这种治疗方法进行过评价，首要的和最重要的目标应是使缺血区获取更多血流。尽管抗凝药、抗血板药和神经保护药都可能有用，但如灌注持续不足，它们的作用就可能很有限。
