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甲状腺炎的诊断和治疗。

发布网友 发布时间:2024-09-04 08:19

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热心网友 时间:2024-12-04 01:07

甲状腺炎包括了许多常见的甲状腺疾病,每种疾病又有多个名称,本文论述各种甲状腺炎的诊断和治疗。
桥本甲状腺炎,散发性无痛性甲状腺炎和产后无痛性甲状腺炎均存在自身免疫背景。桥本甲状腺炎时,甲状腺抗原特异性辅助T细胞的激活引起针对甲状腺的免疫反应,一种学说认为这种激活来源于某种病毒感染,该病毒具有与甲状腺蛋白相似的蛋白质,但是缺乏病毒引起的直接证据。另一种学说认为,甲状腺上皮细胞把自身细胞内的蛋白质提呈给T细胞,有证据表明女性自身免疫性甲状腺炎可以由于妊娠期间胎儿细胞在母体甲状腺内聚积而诱发。
一旦辅助T细胞被激活,将诱使B细胞分泌甲状腺自身抗体。在美国多达10人群血清中甲状腺自身抗体水平升高,而60岁以上女性高达21,甲状腺自身抗体水平升高的比例在不同种族人群中有所不同,美国第三次全国健康与营养调查表明,12岁以上人群甲状腺自身抗体水平升高者白人占14.3,墨西哥裔10.9,而黑人仅为5.3,多数甲状腺自身抗体水平升高者甲状腺功能正常,在英国的一个研究中,甲状腺自身抗体水平升高的绝经后妇女有10为亚临床甲减,0.5为临床甲减,甲状腺自身抗体水平升高的甲状腺功能正常者每年有2-4进展为临床甲减。在瑞士进行的一项为期10年的前瞻性研究中,甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)升高则预示亚临床甲减容易进展为临床甲减。
最常见检测的甲状腺自身抗体是TPO-Ab和Tg-Ab,前者与明显的甲状腺功能异常有关,该抗体阳性趋向于甲状腺损害和淋巴细胞性炎症,TPO-Ab可与补体结合,直接对甲状腺细胞产生细胞毒作用,阻滞性TSH受体的自身抗体(TR-Ab)可见于10的桥本甲状腺炎患者,该抗体尽管不直接参与甲状腺细胞的毁损,但是可能对于一些患者的甲减的发生和加剧起作用。Tg-Ab出现相对较少,其作用尚不清楚,此外在自身免疫性甲状腺炎患者中还存在针对胶质抗原、甲状腺激素抗原、钠-碘泵转运抗原的自身抗体。
甲状腺自身免疫性损害包括细胞免疫和体液免疫,所有类型的自身免疫性甲状腺炎的最常见共同病理表现为数目相同的T细胞和B细胞浸润,在桥本甲状腺炎患者的甲状腺细胞表达Fas基因,为一组密切相关的肿瘤坏死因子基因或超基因家族,而正常甲状腺细胞不表达,Fas基因与位于甲状腺细胞表面的Fas基因配体相互作用引起的细胞凋亡,可能是甲状腺细胞损害的原因。
遗传易感性
自身免疫性甲状腺病的遗传很复杂,有报道白人桥本甲状腺炎和无痛性产后甲状腺炎HLA-DR3、HLA-DR4和HLA-DR5相关,但是其他种族与其它位点相关,细胞毒T淋巴细胞相关性蛋白4(CTLA-4)基因区可能与家族性桥本甲状腺炎相关,但与无痛性产后甲状腺炎的相关性却阴性,有HLA-Bw35基因型者亚急性甲状腺炎的发生率增加。
环境因素
吸烟的桥本甲状腺炎患者较不吸烟患者更容易发生甲减,可能因为吸烟者接触硫氰酸盐有关,此外,吸烟者中无痛性产后甲状腺炎发生率也增加,此外,桥本甲状腺炎、散发性无痛性甲状腺炎和产后无痛性甲状腺炎患者发病的地理学差异提示饮食中碘缺乏可能对自身免疫性甲状腺炎具有保护作用。
各种形式的甲状腺炎可以引起甲亢、甲减或两者合并存在。
无痛性散发性甲状腺炎、产后无痛性甲状腺炎和痛性亚急性甲状腺炎,甲状腺的炎症性损害使已经合成的甲状腺激素释放引起循环中甲状腺激素水平短暂性升高,引起甲亢症状,由于甲状腺激素储备的消耗,常常经过甲状腺功能正常和低下过程,炎症性甲状腺炎在甲亢症状出现之前的最早生化改变是血清中甲状腺球蛋白水平升高,和其它甲亢时一样,TSH水平受抑制,总的和游离T3、T4水平升高,血清T4与T3浓度成比例增加,反映了甲状腺内储存的激素比例(而Graves甲亢和毒性结节性甲状腺肿时T3升高更明显,甲状腺炎引起的甲亢症状和体征一般较轻。
甲减
甲状腺炎的甲减期是由于储存的甲状腺激素的逐渐耗尽,各种甲状腺炎都可以进展为持续性甲减,这种情况似乎更多见于血清中甲状腺自身抗体明显升高或甲减期更严重的患者。随之甲状腺功能的逐渐下降,TSH水平逐渐升高,血清TSH水平升高而游离T4、T3水平正常称为亚临床甲减,或轻度甲状腺衰竭,随之甲状腺衰竭的进展,血清T4浓度逐渐下降,血清TSH升高伴有T4水平下降称为临床甲减,由于升高的TSH水平刺激甲状腺释放T3,所以除非甲状腺疾病非常严重,否则一般不出现总的和游离T3、T4水平下降,多数情况下,一旦患者出现T3水平下降的正常水平以下,患者常常出现典型的甲减症状和体征[6]。
甲状腺炎的类型
桥本甲状腺炎
桥本甲状腺炎患者是甲状腺炎的最常见类型,表现为血清中甲状腺自身抗体升高和甲状腺肿大。在美国和其它饮食中碘摄入量充足的国家(尿碘水平的中位数100微克/升),桥本甲状腺炎是甲减和甲状腺肿大的最常见原因,有时患者表现为甲亢和甲减交替,最可能原因是甲状腺刺激和阻断性抗体的交替出现。
桥本甲状腺炎的表现最初常常为甲状腺对称性肿大,无痛,质地坚硬,表面不平,约10患者甲状腺表现为萎缩,而不肿大,血清中TPO-Ab升高见于的桥本甲状腺炎患者,而TG-Ab升高见于20-50患者,超声检查表现为低回声,24小时放射性碘摄取对于明确诊断没有帮助。
桥本甲状腺炎患者一旦出现甲减,可给予左旋甲状腺素治疗,对于亚临床甲减,由于进展为临床甲减很常见,并且容易出现脂代谢异常和动脉硬化性心脏病,所以有学者主张给予甲状腺激素替代治疗,治疗的目的是使TSH水平恢复到正常。
对于甲状腺肿大明显的桥本甲状腺炎患者,可在短期内(如6个月)给予TSH抑制剂量的左旋甲状腺素钠,以缩小肿大的甲状腺,多数桥本甲状腺炎患者(无论甲状腺功能正常还是减退)给予甲状腺素钠治疗后6月内甲状腺缩小30,如果甲状腺体积无缩小,应该考虑调整用量。因为应用左旋甲状腺素钠治疗并不能降低甲状腺自身抗体浓度,除非伴有甲减,因此一旦桥本甲状腺炎的诊断明确,没有再必要检测甲状腺自身抗体浓度。
尽管甲状腺淋巴瘤非常少见,但该病在桥本甲状腺炎患者中发病危险增加67倍,对于甲状腺结节明显的桥本甲状腺炎患者应该进行甲状腺细针针吸活检,以排除淋巴瘤和甲状腺癌,合并桥本甲状腺炎或其它淋巴细胞浸润的甲状腺癌患者预后好于没有淋巴细胞浸润患者。
产后无痛性甲状腺炎
产后无痛性甲状腺炎患者在产后几个月内出现甲状腺内淋巴细胞浸润性炎症。在美国其发生率估计高达10,该病更多见于在孕早期或分娩后TPO-Ab升高、存在其它自身免疫性疾病(如1型糖尿病),和有自身免疫性甲状腺病家族史的妇女。
仅1/3产后无痛性甲状腺炎患者表现为典型的三个时相,甲亢一般出现于产后1-6个月,持续1-2个月,甲亢期后为甲减期,一般出现于产后4-8个月,持续4-6个月,80妇女在1年之内甲状腺功能恢复正常。但是一组跟踪研究表明,7年后50发生持续甲减,持续甲减多见于多产妇女和有自发性流产患者,出现第一次无痛性产后甲状腺炎后,再次妊娠后有70复发[7 8]。
多数产后无痛性甲状腺炎患者甲状腺表现为体积较小,质地硬,无触痛,TPO-Ab或TG-Ab或两者均升高,血沉正常,24h摄碘率可以区别产后无痛性甲状腺炎与产后Graves甲亢,前者摄碘率低(5),而产后Graves甲亢时升高,对于存在甲状腺腺毒征表现而没有Graves病的其它表现(如甲状腺肿大或眼病)时,应该进行该检查,由于放射活性碘可以通过乳汁排泌,123I的半衰期为13小时,所以哺乳期妇女进行该试验后至少2天内应该吸出并弃掉乳汁。
轻度甲亢很少需要治疗,但是对于病情严重者可以给予β受体阻滞剂,由于甲状腺激素产生并无增加,所以禁止应用抗甲状腺药物,甲减期一般不需治疗,但是如果甲减持续时间较长,或者存在甲减症状,可以给予甲状腺激素治疗,6-9个月后停药,观察甲状腺功能是否恢复正常。
无痛性散发性甲状腺炎
除了与妊娠有关以外,产后无痛性甲状腺炎与无痛性散发性甲状腺炎不能区别,由于散发,对后者的研究更为困难,该病可能是亚急性起病的桥本甲状腺炎。无痛性散发性甲状腺炎的甲亢可能占甲亢的1,其临床过程与产后无痛性甲状腺炎相同,尽管多数甲状腺功能异常者最后可以恢复正常,但20患者最后发展为持续甲减。该病一般症状较轻,50患者甲状腺弥漫性轻度肿大,质地硬,50患者TPO-Ab高于正常,但是滴度小于桥本甲状腺炎患者,24h摄碘率很低,甚至测不到具有诊断意义,对于原因不明的甲亢患者,为了避免不恰当的抗甲状腺药物治疗应该进行该检查,其治疗同产后无痛性甲状腺炎,其确切复发率尚不清楚。
疼痛性亚急性甲状腺炎
疼痛性亚急性甲状腺炎是一种自限性炎症性疾病,是引起甲状腺疼痛的最常见原因,占临床甲状腺疾病的5,常常发生于急性上呼吸道感染之后,夏季为发病高峰,与肠道病毒发生的高峰一致,因此推测亚急性甲状腺炎由肠道病毒引起,但是至今仍然缺乏直接证据。
亚急性甲状腺炎起病时具有全身肌痛、咽炎、低热和疲劳先兆,然后表现为发热和严重颈部疼痛和肿胀,50患者具有甲状腺腺毒症表现,一般经过几周后甲状腺功能恢复正常,然后是甲减期,持续4-6周,与产后无痛性甲状腺炎和无痛性散发性甲状腺炎一致。尽管95患者经过6-12月之后甲状腺功能自行恢复正常,仍有5%患者持续甲减,仅2的疼痛性亚急性甲状腺炎患者复发。
疼痛性亚急性甲状腺炎的标志是血沉明显加快,C反应蛋白也升高,白细胞计数正常或轻度升高,外周血甲状腺激素水平升高,T4/T3比值在20以上,反映了甲状腺内储存的激素比例,TSH水平低于正常或检测不到,TPO-Ab一般正常,甲状腺24h摄碘率在亚急性甲状腺炎的甲亢期是降低的(5),这与Graves病相区别,彩色多普勒超声也有助于区别,Graves甲亢时甲状腺血管增加,而亚急性甲状腺炎时甲状腺低回声,血流降低或正常。
疼痛性亚急性甲状腺炎的治疗仅仅是减轻症状,非甾体类抗炎药或水杨酸类药物足以控制轻度甲状腺疼痛,对于严重颈部疼痛,大剂量类固醇激素(如强的松40mg/d)可以立即减轻疼痛,4-6周内应该逐渐减量,当摄碘率恢复到正常水平时应该停用类固醇激素,β受体阻滞剂可以控制甲亢症状,甲减期一般程度较轻,持续时间较短,一般无需应用左旋甲状腺素钠治疗,但是对于有症状患者可以应用。
化脓性甲状腺炎
化脓性甲状腺炎常常由细菌感染引起,但是也可以由真菌、分支杆菌和寄生虫感染引起。一般说来,由于甲状腺具有包膜、碘浓度高,血流丰富,淋巴引流广,因此不容易发生感染,化脓性甲状腺炎罕见,多发生于已经存在甲状腺疾病患者(甲状腺癌、桥本甲状腺炎或多结节性甲状腺肿患者、先天性异常如梨状窦瘘(pyriform sinus fistula)为儿童最常见的感染源、应用免疫抑制剂患者、老年人或虚弱患者,更可能容易发生于艾滋病患者,已有关于甲状腺内卡氏肺囊虫和其它机会菌感染的报道。
患有化脓性细菌性甲状腺炎患者经常急性起病,表现为发热、吞咽困难和言语障碍,颈前部疼痛和红肿和触痛性颈部肿物,此前可有上呼吸道感染症状,由真菌、分支杆菌和寄生虫感染和艾滋病人的机会菌感染引起的甲状腺炎常常表现为慢性和隐蔽。
甲状腺功能一般正常,但是也有甲亢和甲减的报道,白细胞计数和血沉升高,化脓区域一般为冷结节,细针穿刺活检进行格兰氏染色和培养为诊断性检查。治疗包括恰当抗生素和脓肿切开引流,该病如果延误诊断和治疗可以致命。
药物性甲状腺炎
许多药物可以影响甲状腺功能或甲状腺功能检查结果,仅仅发现少数几种具有激发自身免疫或毁损性甲状腺炎症。
胺碘酮
高剂量抗甲状腺药物治疗-甲状腺切除前可应用过氯酸钾或碘泛酸
大剂量类固醇激素,碘泛酸
左旋甲状腺素钠
胺碘酮引起的甲减,是由于碘过量,在碘充足地区发生率高达20,原先存在自身免疫性甲状腺病患者应用胺碘酮增加发病危险,甲减患者可以给予左旋甲状腺素钠治疗,并可以继续应用胺碘酮,由于胺碘酮降低外周组织的5’脱碘酶活性,从而减少T3的产生,因此需要的左旋甲状腺素钠剂量比一般需要量多,才能使TSH水平恢复到正常。
胺碘酮引起甲亢的发生率高达23,在碘缺乏地区更为常见,胺碘酮引起的I型甲亢是指甲状腺合成和释放过量的甲状腺激素,由碘过量引起,但是更容易发生于原有亚临床甲状腺疾病患者,尤其是结节性甲状腺肿患者;胺碘酮引起的II型甲亢是由于甲状腺毁损性炎症,引起甲状腺内已经合成的激素释放,两者区别比较困难,有些患者具有两种类型,在碘充足地区,两者类型患者的摄碘率常常低于正常,彩色多普勒超声检查I型甲亢时血流量增加,而在II型甲亢中血流减少[9]。.
胺碘酮引起的I型甲亢最好应用高剂量的抗甲状腺药物治疗(他巴唑或丙基硫氧嘧啶),有时加用过氯酸钾以防止甲状腺进一步摄碘,也有建议应用锂治疗I型甲亢;胺碘酮引起的II型甲亢对高剂量的类固醇激素治疗有效,最近发现碘泛酸对于II型有效,尽管疗效较类固醇激素稍差,对于I型需要手术治疗者也有效。
在应用胺碘酮治疗之前应该仔细检查甲状腺,筛查基础甲状腺功能,并检查甲状腺自身抗体TPO-Ab和TG-Ab,一旦开始治疗之后,间隔6月后监测甲状腺功能。

对于存在甲状腺自身免疫基础的患者,锂治疗可增加血清中甲状腺自身抗体的浓度,使亚临床甲减为临床甲减。估计长期应用锂治疗后,高达10-33患者甲状腺自身抗体升高。此外还有长期锂治疗引起甲亢的报道,可能由于锂对于甲状腺细胞的直接毒性作用或者锂引起的无痛性散发性甲状腺炎。
干扰素α和干扰素2
无甲状腺自身免疫背景者接受干扰素α治疗后,高达15的患者将发生TPO-Ab升高或甲状腺功能异常,可能由于亚临床或临床甲亢或甲减。甲状腺摄碘率检查有助于区别药物引起的Graves甲亢与药物性甲状腺炎,前者摄碘率升高,而后者降低。
对于接受干扰素α治疗后出现的Graves甲亢患者应该给予抗甲状腺药物治疗,在继续应用干扰素α或干扰素2时,对于炎症性甲亢可给予β受体阻滞剂,必要时应用非甾体类抗炎药物或类固醇激素治疗,甲减患者可给予左旋甲状腺素钠治疗。尽管停用干扰素后甲状腺功能常恢复正常,但是以后发生自身免疫性甲状腺疾病危险增加。在应用干扰素α或干扰素2治疗之前和开始治疗后,应该每6月应筛查甲状腺功能、甲状腺自身抗体TPO-Ab和TG-Ab。
Riedel甲状腺炎
Riedel甲状腺炎是一种系统性纤维化过程的局部特征,表现为甲状腺进展性纤维化,并可累及周围组织,占需要手术的甲状腺疾病的0.05,其原因不明,高达67患者甲状腺自身抗体水平升高,但是尚不清楚是甲状腺纤维变性毁损的原因还是结果。
患者甲状腺呈无痛性肿大,坚硬如石、固定,压迫气管、食道可引起相应症状,纤维样变侵及周围的甲状旁腺可引起甲状旁腺功能减退。多数患者就诊时甲状腺功能正常,但是一旦正常甲状腺组织大部受累,将表现为甲减。手术开放性活检具有诊断意义,尽管有报道早期应用类固醇激素、methotrexate和他莫西芬有效,但是一般均需手术治疗。
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