女性压力性尿失禁诊断治疗指南
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发布时间：2024-08-20 17:14
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时间：2024-08-24 08:33
手术治疗
手术治疗的主要适应证包括：
1、非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
2、中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。
3、生活质量要求较高的患者。
4、伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。
行手术治疗前应注意：
①征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出选择；
②注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查；
③根据患者的具体情况选择术式。要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式；
④尽量考虑到尿失禁的分类及分型；
⑤对特殊病例应相机处理，如多次手术或尿外渗导致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解；对尿道无显着移动的Ⅲ型ISI)患者，术式选择首推为经尿道注射，次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带[1]。
手术治疗的常见并发症见附录六，推荐程度见附录七，诊治策略图见附录八。
(一)高度推荐
无张力尿道中段吊带术
原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一[2]。据此，Ulmsten(1996)等应用无张力经阴道尿道中段吊带术(tension-freevaginaltape，TVT)治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命[3]。
疗效：无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90％以上[4-12]。最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。
主要方法：目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TOT等。
1、TVT
疗效：长期随访结果显示其治愈率在80％以上[13-16]。TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似[17,18]。治疗混合性尿失禁的有效率为85[19]。对固有括约肌缺陷患者有效率达74％[20]。
并发症(发生率见附表)：
(1)膀胱穿孔：易发生在初学者或以往施行过手术的患者。术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1～3天；如术后发现，则应取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。
(2)出血：出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。
(3)排尿困难：多因悬吊过紧所致。另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损／膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。对术后早期出现的排尿困难，可作间歇性导尿。约1％～2、8％患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
(4)其他并发症：包括对置人吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀人尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤[21-25]。
2、TVT-O
疗效：近期有效率为84％～90％，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察[20,26-28]。
并发症：TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性[1,27-29]，但有可能增加阴道损伤的风险[30]。有专家认为：由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式安全性高于TOT[31]。少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等[1,32,33]。
尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显[34]。
(二)推荐
1、Burch阴道壁悬吊术
原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper’s韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度阱’。还有学者认为该术式对盆底支托组织位置亦有影响(MRI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手术的成功率显着相关)[36]。
方法：分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。
疗效：初次手术时，治愈率在80％以上[25,37,38]。2次手术时治愈率与初次手术基本相同[39-41]。长期随访显示其控尿效果持久[38,42,43]。Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率[44]。本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似，但疗效更为确切[38]，主要原因在于：一是缝合于Cooper韧带上，锚定更牢固；二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连[45]。
并发症：排尿困难(9～12、5％，处理方法有间歇导尿，尿道扩张等[40]，逼尿肌过度活动(6、6％～10)，子宫阴道脱垂(22、1％，其中约5％需要进一步重建手术)，肠疝等[20]。
腹腔镜与开放Burch比较：
(1)疗效：多项Meta分析显示两者疗效有争议。一些研究随访6～18个月时两组间主观治愈率没有差别[37,46-49]，而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差，有效率为64％～89％[50]。
(2)优缺点：腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠，可能是其疗效差的原因[51]。腹腔镜较之开放手术出血少，损伤小，耐受好，恢复快。但手术操作时间长，技术要求高，费用高。
Burch手术与TVT比较：
(1)疗效：两者都是目前疗效最为稳定的术式，随机对照研究显示控尿率基本相似，多在90％以上，近期TVT治疗压力性尿失禁的临床应用报道显着多于Burch手术。
(2)优缺点：TVT比Burch手术时间和住院时间短，创伤小，恢复快[20,52-54]。TVT手术时间患者疼痛，不适等症状，以及住院时间明显短于腹腔镜Burch手术[55-60]。
Butch手术疗效稳定，并发症较少，但创伤较大。
2、膀胱颈吊带(Sling)术
原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。吊带材料主要为自身材料，也可为同种移植物，异体或异种移植物以及合成材料。
疗效：较肯定。初次手术平均控尿率82％～85％，Meta分析显示客观尿控率为83％～85％，主观尿控率为82％o～84％[61]；用于再次手术患者时，成功率64～l00，平均治愈率86[1,62]。长期随访10年时与1年时控尿率并无明显不同[63]。可适用于各型压力性尿失禁患者，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型压力性尿失禁疗效较好[63-70]。尚无研究比较不同材料的膀胱颈吊带术的疗效差异，自身材料吊带的文献较多。
并发症：
(1)排尿困难：发生率2、2％～16％，大多数患者经留置尿管、尿道扩张后于1周内自行排尿，仍不能缓解者应行吊带松解，约1、5％～7％的患者经上述处理，排尿困难仍持续存在，需行长期自身间歇性导尿[60,71,72]。
(2)逼尿肌过度活动：发生率3％～23％[61,63,73]，是否与术前潜在的逼尿肌过度活动或是手术引起的去神经，对膀胱颈的刺激等因素有关尚不清楚。这类患者中常可发现最大尿道闭合压的升高[74]。
(3)其他并发症如出血(3％)、尿路感染(5％)、尿道坏死、尿道阴道瘘和异体移植物感染传染病(如肝炎、HIV)等[62]。
注意事项：与无张力尿道中段吊带术不同，如何调整吊带对尿道的松紧程度，以在获得尿控的同时减少排尿困难的发生，是手术的关键环节。术中在膀胱完全充盈时嘱患者咳嗽有利于判断吊带松紧度[60]。本术式疗效较好，但并发症发生率较高[74]。
(三)可选
1、Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术将膀胱底、膀胱颈、尿道及尿道两侧的阴道前壁缝合于耻骨联合骨膜上，以使膀胱颈及近端尿道恢复正常位置，减少膀胱尿道的活动度，恢复膀胱尿道角。该术式可开放完成，也可在腹腔镜下完成[75]。
不足之处：
①疗效低于Burch手术及尿道中段吊带术[34,37,76]；
②并发症多。总的并发症发生率为22％，耻骨骨髓炎的发生率可超过5％[77,78]。
2、针刺悬吊术腹壁耻骨上作小切口，以细针紧贴耻骨后穿刺进入阴道，用悬吊线将膀胱颈侧之阴道前壁提起，悬吊固定于腹直肌或耻骨上，以将阴道前壁拉向腹壁，使膀胱颈及近端尿道抬高、固定，纠正膀胱尿道角，减少膀胱颈及近端尿道活动度。手术方式较多，包括Pereyra术，Stamey术等。
主要优点在于操作简单，创伤小，患者耐受好。
不足之处：
①远期疗效欠佳。穿刺悬吊术的有效率为43％～86％[3]，但远期疗效较差，1年随访主观成功率为74％[79]。，两年半的资料显示，有效率仅为17％，引起尿失禁再发的主要原因包括尿道活动过度(88％)，尿道固有括约肌功能缺陷(ISD，6％)，以及逼尿肌过度活动(6％)等[80]。穿刺悬吊术疗效等于或略优于阴道前壁修补术，但要显着低于Burch阴道壁悬吊术[45,77]。
②并发症较多。Glazener和Cooper进行的随机或半随机试验的Meta分析显示，围手术期并发症发生率48％[79]。悬吊固定于耻骨的术式还有引起耻骨骨髓炎的风险[81]。
③不适宜于伴有膀胱膨出者。
本术式操作简单，损伤小，但短期和远期疗效差，并发症较多，因而应用受限[82]。
3、注射疗法在内镜直视下，将填充剂注射于尿道内口黏膜下，使尿道腔变窄、拉长以提高尿道阻力，延长功能性尿道长度，增加尿道内口的闭合，达到控尿目的[83]。与前述治疗方法不同，注射治疗不是通过改变膀胱尿道角度和位置，而主要通过增加尿道封闭能力产生治疗作用。
常用注射材料有硅胶粒(Macroplastiqup)、聚四氟乙烯(TeflonTM)和碳包裹的锆珠(Durasphere)等，其他可用注射材料有鱼肝油酸钠、戊二醛交连的牛胶原(ContigerLTM)、自体脂肪或软骨、透明质酸／聚糖酐和肌源性干细胞等。
优点是创伤小，严重并发症发生率低。
不足之处：
①疗效有限，近期疗效约30％～50％，远期疗效差。双盲随机对照临床研究证实，注射自体脂肪疗效与安慰剂之间的差异没有显着性[84-92]；
②有一定并发症，如短期排空障碍、感染、尿潴留、血尿、个别材料可能过敏和颗粒的迁移等，严重并发症为尿道阴道瘘[83]。
因疗效，尤其是远期疗效较差，可选择性用于膀胱颈部移动度较小的Ⅰ型和Ⅲ型压力性尿失禁患者，尤其是伴严重合并症不能耐受麻醉和开放手术者。
4、工尿道括约肌将人工尿道括约肌的袖带置于近端尿道，从而产生对尿道的环行压迫。在女性压力性尿失禁治疗应用报道比较少，主要用于Ⅲ型压力性尿失禁患者[93,94]。盆腔纤维化明显，如多次手术、尿外渗，盆腔放疗的患者不适宜本术式。
优点在于对Ⅲ型压力性尿失禁有确切疗效，并可获得长期控尿。主要不足是费用昂贵，且并发症发生率较高，常见并发症有机械故障，感染，尿道侵蚀，尿潴留，尿失禁复发等，必要时需取出人工尿道括约肌[95-100]。
5、阴道前壁修补术是指修补阴道前壁，以增强膀胱底和近端尿道的支托组织，使膀胱和尿道复位，并减少其活动。
主要优点有：
①可同时治疗盆腔脏器脱垂和进行阴道重建，对伴有明显阴道膨出的压力性尿失禁患者可资选择；
②并发症发生率较低，逼尿肌过度活动发生率小于6％，与阴道壁悬吊术相比住院时间和出血要少，无明显远期排尿障碍[2]。
不足之处：
①远期疗效差，近期控尿率约60％～70[61]，5年有效率约37％[43,77]，另一中心研究显示10年有效率为38％[101]；
②容易导致神经损伤，解剖学和组织学研究显示，支配膀胱颈和近端尿道的自主神经(盆神经)紧贴膀胱下血管丛，靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌。本手术因阴道前壁的广泛分离而可能导致尿道括约肌的去神经[95,102]。
五、合并疾病的处理
(一)合并膀胱过度活动症
2005年ICI指南建议：对混合性尿失禁患者应首先采取膀胱行为治疗、盆底肌训练和抗胆碱能制剂等相应措施控制急迫性尿失禁症状。待急迫性尿失禁控制满意后，再对压力性尿失禁诊断、尿失禁严重程度，以及对患者生活质量的影响进行重新评判，并据此采取相应处理。2006年中华医学会泌尿外科学分会(CUA)发布的OAB诊治指南观点与此基本相同，即先处理急迫性尿失禁，待稳定后再行压力性尿失禁处理。
(二)合并盆腔脏器脱垂
盆腔脏器脱垂的诊治涉及到泌尿、妇产及肛肠。单纯的子宫脱垂或阴道后壁膨出常无排尿症状，而阴道前壁膨出时即可能出现压力性尿失禁症状。在严重的阴道前壁膨出时，因下垂的膀胱尿道与相对固定于耻骨后的尿道形成成角畸形，从而还可产生排尿困难。阴道前壁膨出常与其他盆腔脏器脱垂同时存在，建议的处理原则如下：
l、有压力性尿失禁症状，但盆腔脏器脱垂无需手术治疗者，压力性尿失禁部分可按压力性尿失禁处理，建议向患者说明有进一步手术处理之可能。
2、有压力性尿失禁症状，且盆腔脏器脱垂部分需要手术治疗者，在修补盆腔脏器脱垂的同时，行抗压力性尿失禁手术治疗，治愈率可达85％～95[2,3]。
3、无尿失禁症状而仅有盆腔脏器脱垂者，治疗尚存在争议。因盆腔脏器脱垂有可能合并隐性压力性尿失禁，脱垂校正后出现尿失禁症状[4]，因而许多作者推荐盆腔重建时同时进行抗尿失禁手术以预防术后压力性尿失禁的发生，但采取何种术式预防潜在的压力性尿失禁尚无一致意见[5-7]。
(三)合并逼尿肌收缩力受损
尿流率较低(％10cmH2O)，考虑逼尿肌收缩力受损时，如受损较轻，最大逼尿肌收缩压15cmH2O、无明显剩余尿量、平时无明显腹压排尿状态时，可先行保守治疗和药物治疗处理压力性尿失禁，无效时考虑行抗压力性尿失禁手术，但术前应告知自家间歇导尿的可能性。
逼尿肌受损严重，最大逼尿肌收缩压≤15cmH2O，或有大量剩余尿量或平时为明显腹压排尿，应注意有无其他尿失禁的可能，此类患者不建议抗尿失禁手术，可试用抗尿失禁药物治疗，如出现排尿困难加重应及时停药。
(四)合并膀胱出口梗阻
应先解除BOO，待稳定后再评估和处理压力性尿失禁。对于冰冻尿道及尿道狭窄等患者，可同期行解除BOO和尿失禁治疗。如尿道松解，同期行尿道中段悬吊术。
