老年痴呆的预防(一)
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发布时间：2024-09-06 04:31
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时间：2024-12-08 23:31
Alzheimer病是老年人最常见的神经系统退行性疾病，是影响中老年人生活质量的主要疾病之一。对Alzheimer病自然病程、危险因素和病理生理学的了解为我们预防和延缓疾病的发生发展提供了极大的帮助，对自然病程的了解可以有助于选择恰当的干预时间。AD的自然病程大致可分为四期，分别为正常期(无AD脑病理改变)、AD前期症状(早期脑改变)、轻度认知损害(AD脑改变加重)和临床AD(典型AD脑改变)。
初级预防是指对于健康人群或高危人群采取的措施(包括药物、改变生活习惯)。就AD而言，其初级预防和二级预防措施并无严格的区分。AD患者在出现症状之前，生物学的改变已经出现许多年，有可能几十年。这意味着对于高危人群的初级预防措施同样适用于那些大脑已经出现早期AD变化的人。二级预防用于那些处于AD极早期临床阶段的人群，这些人可能并不符合AD的临床诊断标准，这些人目前多归为轻度认知损害类别(mild
cognitive impairment,
MCI)。这个概念更倾向于纳入并且分类那些有认知问题的人群，这些人可以勉强认为“正常”，很显然他们还没有达到“痴呆”的标准，大多数MCI人群面对医生时总是抱怨记忆力不好，可以被归入“遗忘型MCI”。对于无症状高危人群的初级预防以及对于MCI患者的二级预防之间有很大一部分交叠。
1、 AD的一级预防
AD的危险因素包括年龄增加[1]、遗传因素(尤其是早发性痴呆)[2]、低教育水平[3]、中年收缩压增高[4]、高胆固醇血症[5]和糖尿病，可能危险因素包括吸烟[6]、消费酒精[7]、头部外伤[8]等。遗传因素在决定个体成为AD易感者中起了重要作用，在任何年龄段有家族史的个体发生AD的机率为正常人的4倍。同遗传因素一样，性别、年龄增加和低教育水平都属于不可干预的危险因素。近年来，由于高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟等可干预的血管危险因素逐渐被提出，AD的一级预防才被提上议事日程。健康教育做为一级预防的重要干预手段应该受到重视。
1.1高血压
高血压与晚年发生的认知损害、脑白质损害、海马萎缩、临床痴呆和AD神经病理有关。Miia Kivipelto等人的研究数据显示在中年有收缩期高血压的个体晚年发生AD的危险明显高于血压正常者(OR2.3, 95CI1.0-5.5)，研究没有证实舒张压与晚年AD发病的关系[4]。有临床研究报道了使用抗高血压药物的个体患AD的风险降低。在Kungsholmen研究中发现超过75岁的老年人使用利尿剂能降低AD的患病风险[9]。然而，也有不少相反的研究结果报道抗高血压治疗不会或仅能轻度改善认知功能或痴呆。
高血压病是多种疾病的危险因素，不仅仅是增加老年人群患痴呆的风险，还是冠心病和脑卒中的主要危险因素。首诊医师应该要求为所有来诊者测量血压，对于首次发现的超过正常高限的人群建议复查以明确诊断，并对其进行口头督导或是发放相关的高血压防治手册，增强老年高危人群的自我保健意识。高压防治研究的数据显示，我国居民对患有高血压的自我知晓率、合理服药率、血压控制率处于较低水平。只有提高中年人群的高血压病的防治意识才能从根本上做到AD的一级预防。减低老年人群的AD发病率。
1.2糖尿病
流行病学研究表明糖尿病患者与血糖正常的个体相比患AD的风险会增加2～3倍，糖尿病为AD的高风险因素，特别是AD合并有脑血管疾病的人群。这是一个相当肯定的结果，因为此研究是基于不同种族与不同生活方式的群体，包括日本人，美国人、欧洲高加索人和宗教人群。Luchsinger对1262名基线无痴呆的人群进行了平均4.3年的随访，经过Cox比率风险回归模型分析，结果显示糖尿病患者更易出现AD型痴呆(RR1.3, 95CI0.8-1.9)[10]。
糖尿病，尤其是2型糖尿病，在中老年患者中发病率很高。不论是1型或是2型糖尿病，合理饮食是所有治疗的前提，此外，餐后运动也是一项基础性治疗。一部分患者可以通过合理饮食和运动疗法就能将血糖控制在一个很好的范围，避免或是减缓药物干预的介入时间，避免药物的不良反应。口服药物或是胰岛素治疗出现的低血糖症本身就会对中枢神经细胞造成损害。对于患有糖尿病的人群，自我监测血糖很重要，不仅能及时发现低血糖症进行有效的治疗，而且能让其很好的认识到饮食与血糖的关系，从而能提高治疗手段的依从性。
1.3高胆固醇血症
已经有多项研究观察了中年胆固醇水平与AD的关系。Miia Kivipelto同时研究了高血压和高胆固醇血症，进行了5年的随访，高胆固醇水平(6.5mmol/l)会增加AD的发病风险(OR2.1, 95CI1.0-4.4)[11]。Evans的研究同样证实了总胆固醇水平升高会增加AD的风险，但是只是在没APOEε4的人群中如此，携有APOEε4的高胆固醇人群却没有以上相关性[12]。出现这样的结果还很难解释，但是就目前研究情况，APOEε4等位基因已经做为AD的重要预测因子而被广泛接受。
高胆固醇血症与不良饮食习惯有很大关系，低脂饮食和运动是预防高胆固醇血症的最好办法。饮食和运动控制无效的个体，适当配合服用降脂药是很重要的，但是对于降脂药的肝脏不良反应要有足够的重视。
1.4吸烟与消费酒精
吸烟对机体产生的病理生理作用是多方面的，主要以通过几种途径促进神经病理性疾病和血管性疾病：增加患冠心病与脑血管病的危险，增加氧化应激的危险，激活巨噬细胞而导致更多的氧化损伤。吸烟与AD的关系还存在争议，早期的病例对照研究数据显示吸烟降低患AD的危险，然而近期的在同类人的前瞻性研究中，反复提示吸烟会增加患AD的危险[6,13]，尤其是那些无apoEε4等位基因的个体，有证据表明携带ε4等位基因的中年吸烟者出现不均衡的死亡提前，但同样有研究没有证明吸烟与AD的相关性[14]。酒精消费与AD的发病风险的关系还不确定，但是过度酒精消费与心脑血管病的关系是肯定的，因此“戒烟限酒”对于预防AD是积极可取的。
1.5生活方式
AD的预防是最为关键的，对于己经发展成为临床AD的病人治疗措施是很有限的，而大多需要长期服药，而且疗效存在很在的不确定性。早年培养良好的生活方式将会受用一生。主要有合理饮食和体育锻炼。
饮食结构会间接影响AD的发病，如高胆固醇摄入会增加患高胆固醇血症的危险，高盐摄入增加患高血压的危险。常见的食物中的抗氧化剂包括：类胡萝卜素(β-胡萝卜素)，抗坏血酸(VitC)，生育酚(VitE)和黄酮类化合物。食用含有这些抗氧体剂的食物可以对抗氧化应激造成的损伤。
体力活动(physical
activity，PA)能增加脑神经调理素，特别是大脑源的神经营养因子。目前已发表了几项关于PA与痴呆危险性关系的研究。有些研究显示那些参加更多体力活动的个体将会减少痴呆的发生率[15]。越来越多的证据表明：体育和休闲活动和大脑激发活动都可以减轻认知功能的下降，降低AD的危险性[16,17]。然而，有研究也显示仅在某些子样本中会减少痴呆的发生率，如那些携带apoEε4等位基因的样本中。虽然有报道称体力活动对痴呆发生并无影响，但是增加体力活动对于AD患者是一个安全的建议，运动可以产生许多其它的益处。
