转移性肝癌的早期诊断
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发布时间：2024-09-06 03:43
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时间：2024-09-28 20:17
转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。肝脏由于接受肝动脉和门静脉双重血供，成为恶性肿瘤最易转移的器官之一。研究表明，在恶性肿瘤的发展过程中约有25～50 的原发肿瘤可转移至肝脏。由此可见，转移性肝癌的早期诊断对于肿瘤患者制定治疗方案、提高生存率具有重要的意义。
同其他疾病一样，转移性肝癌的诊断也需结合病史、临床表现和辅助检查结果加以确立。然而，并非所有转移性肝癌患者均有明确的肿瘤病史，加之早期多缺乏特异性的临床表现，因此，辅助检查就成为提高转移性肝癌早期诊断率的主要手段，本文将对此领域的研究现状作以阐述。
1、 影像学检查
临床上，常常应用影像学检查来确定肝脏有无转移瘤的存在。
1、1超声
常规超声检查是目前公认的转移性肝癌的首选影像学方法。转移性肝癌多呈多发结节，单个病灶及弥漫型者极少。结节形态常不规则，表现为周围低回声型或强回声型或混合回声型。可见群集征，即众多小的回声结节群集或融合而成大的肿瘤或中央无回声区，即在强回声区的中央有圆形无回声区，其为转移癌中央液化坏死所致。
彩色多普勒由于能显示血流与肿块之间的关系，因此为肝癌的超声鉴别诊断提供了更好的方法，同时其还可显示门脉系统内是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴转移等情况。对术前确定治疗方案、估计切除可能性，选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。然而，彩色多普勒对于位置较深、体积较小、乏血供的肝肿瘤血流显示并不理想，这类转移癌声像图表现各异，往往不易与良性病变鉴别，因此常规超声对肝内病灶定性诊断有一定的局限性。然而，随着声学造影剂的出现及低机械指数超声造影技术的发展，超声造影技术逐渐成熟起来，大大提高了超声检查的准确性，对肝脏局灶性病变的诊断准确性与增强CT及MRI相当，甚至可有所超越[2]。Hiraoka等[3]通过对109例胃肠道恶性肿瘤患者的研究指出，超声造影技术在转移性肝癌检测方面的敏感性、特异性和准确性分别为100、97.5和95.5，与正电子发射体层摄影/计算机体层摄影相当，后者分别为100、98.7和93.6。
超声显像的主要不足为肝右叶膈面及肝门部的病变易被漏诊;诊断准确率及敏感性在很大程度上取决于诊断医师的经验技能及仪器的灵敏度。
1、2 CT
CT是诊断转移性肝癌最常用的方法之一，CT诊断的准确性主要取决于原发肿瘤的类型及采用的扫描技术。动态快速增强扫描对于肝转移性肿瘤的诊断准确率可达72.5～100。直径小于2cm或1cm的病灶，用延迟大剂量增强CT再结合CT血管造影，敏感性可达82～87。螺旋CT扫描对发现小于10mm的转移瘤的敏感性可达68，10mm以上的转移瘤发现率可达98，是目前诊断转移性肝癌最常用的影像学检查[4]。
转移性肝癌的CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异，多数为实质性，少数为囊性，以多发见，“牛眼征”和环形强化是其典型的改变。动态增强扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：①肿瘤边缘呈一过性增强，较多见;②肿瘤边缘呈持续性增强;③与肝实质密度相差不大，基本无强化效果;④肿瘤整体呈一过性增强，之后为低密度，与肝细胞癌相似。据统计，钙化性转移癌约占肝转移癌的17左右，平扫时可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。
1、3 核磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)
磁共振检查安全、无创，是肝脏影像学检查的重要手段。磁共振成像运用多种序列、多参数可以对肝组织内的肿瘤病灶进行多方位、多角度显示，弥散加权成像和磁共振波谱特色扫描可从功能和代谢水平研究转移性肝癌。另外，肝脏特异性对比剂在MRI中的应用进一步提高了转移性肝癌的检出率[5]。
肝转移瘤在T1WI和T2WI序列上的信号变化多种多样，多数T1WI呈中等低信号，增强扫描表现为轻度强化。在T2WI上为中等高信号，由于瘤块内常发生坏死、囊变、出血、脂肪浸润、萎缩、钙化等改变，MRI信号强度不均匀。肥胖个体腹腔及腹壁脂肪组织堆积，肝脏内有脂肪沉积，会使MRI对肝脏疾病的检查造成影响。应用脂肪抑制序列STIR可抑制周围组织器官及肝脏内的脂肪成分，使病灶显示更加清晰，从而提高诊断率。
DWI是一种对水分子运动敏感的全新的功能性磁共振成像技术，它可以通过检测活体组织内部水分子的无规则扩散运动，间接反映细胞水平组织改变和肿瘤细胞构成及细胞膜完整性的重要信息，可以为转移性肝癌的早期诊断提供重要信息，多与常规MRI结合应用[7]。表观弥散系数常用来表达DWI检测的活体水分子的弥散能力，转移性肝癌病灶内的ADC数值要明显低于周围正常肝组织[8]。研究表明，DWI对于肝脏恶性局灶性病变的检出率、准确性和敏感性分别能达到97.5、82和98，对于1cm以下的病灶检测的敏感性可达到92[9]。当前，DWI评估肝脏病变最大的问题是尚缺乏成像和测量标准。
造影剂的出现使得MRI的应用更为广泛。MRI的肝脏特异性造影剂包括Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA和MnDPDP。Motosugi等[10]研究发现，在胰腺癌肝转移患者的诊断中，Gd-BOPTA-MRI检查的敏感性要高于增强CT检查(85 vs69)。Chung等[6]通过EOB-MRI和DWI的应用对比研究中指出，EOB-MRI检查是结直肠癌肝转移患者更有效的检查手段，而DWI则能提供进一步的鉴别信息，将两者结合应用可显著提高转移性肝癌诊断的准确性和敏感性。
1、4 PET
PET作为当前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，已成为临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。PET/CT是将PET和CT有机结合的一种新的影像技术，在肝癌的诊疗中发挥着越来越重要的作用。目前PET中最常用的显像剂为18F-FDG (18F-氟脱氧葡萄糖)，利用18F-FDG与葡萄糖的分子结构相似性行代谢显像。肿瘤组织因葡萄糖代谢活跃，可表现为大量摄取18F-FDG。 18F-FDGPET 对肝脏转移瘤具有高敏感性，特别是CT不能确定的病灶。研究表明肝脏转移性肿瘤的标准化摄取(Standard uptake values, SUVs)均明显高于2.0，而只有部分(59)原发性肝癌患者的SUVs大于2.0，良性病变的SUVs小于2.0[11]。Mainenti等[12]经对比研究表明，PET诊断转移性肝癌患者要优于超声造影、螺旋CT以及MRI检查。对于胃肠道肿瘤治疗后CEA升高的患者，PET检查具有更为重要的意义。Kinkel等[13]研究指出，超声、CT、MRI以及PET应用于转移性肝癌诊断中的敏感性分别为55、72、76和90，因此认为PET是诊断转移性肝癌最敏感的影像学检查方法。然而，需要提示的是，新近的研究[14]表明辅助化疗可因影响肿瘤细胞代谢状态进而显著降低PET检测转移性肝癌的敏感性，而对CT、MRI以及超声检查的敏感性影响较小。
2、组织病理活检
近些年来，病理诊断作为组织定性的金标准，在肿瘤的诊断中占有不可或缺的重要地位。临床上可在B超引导下经皮肝脏穿刺进行活检术，通过肝脏穿刺术取得肝脏组织进行病理细胞学检测或流式细胞学检测而明确诊断，对影像学发现肝脏实质性肿块，而血清AFP检测阴性肝脏占位性病变诊断具有重要的价值，可以减少不必要的探查手术，为临床制定治疗方案提供病理学基础。因此，它是一种操作简便、安全性高、标本取得率高、诊断率高及小创伤、并发症少的有效方法，值得推广应用。此外，采用诊断性腹腔镜检查同时进行活检也可作为转移性肝癌的有效诊断方法，对于小的病灶可兼顾治疗的功效。
3、其他
当前还有学者将常规肝功能指标检测[15]、外周血微转移灶检测[16]、外周血肿瘤相关基因含量测定等方法应用于转移性肝癌的诊断研究之中，取得了初步的研究成果，但尚未推广应用于临床。
4、结语
综上所述，转移性肝癌的辅助检查手段较多，每种检查均有其自身的优势和缺陷。在临床应用过程中，外科医生需结合患者自身特点以及所在单位的诊疗特色予以权衡，选择性地联合应用有望进一步提高转移性肝癌的早期诊断率。
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时间：2024-09-28 20:20
转移性肝癌系由全身各脏器的癌肿转移至肝脏形成。肝脏由于接受肝动脉和门静脉双重血供，成为恶性肿瘤最易转移的器官之一。研究表明，在恶性肿瘤的发展过程中约有25～50 的原发肿瘤可转移至肝脏。由此可见，转移性肝癌的早期诊断对于肿瘤患者制定治疗方案、提高生存率具有重要的意义。
同其他疾病一样，转移性肝癌的诊断也需结合病史、临床表现和辅助检查结果加以确立。然而，并非所有转移性肝癌患者均有明确的肿瘤病史，加之早期多缺乏特异性的临床表现，因此，辅助检查就成为提高转移性肝癌早期诊断率的主要手段，本文将对此领域的研究现状作以阐述。
1、 影像学检查
临床上，常常应用影像学检查来确定肝脏有无转移瘤的存在。
1、1超声
常规超声检查是目前公认的转移性肝癌的首选影像学方法。转移性肝癌多呈多发结节，单个病灶及弥漫型者极少。结节形态常不规则，表现为周围低回声型或强回声型或混合回声型。可见群集征，即众多小的回声结节群集或融合而成大的肿瘤或中央无回声区，即在强回声区的中央有圆形无回声区，其为转移癌中央液化坏死所致。
彩色多普勒由于能显示血流与肿块之间的关系，因此为肝癌的超声鉴别诊断提供了更好的方法，同时其还可显示门脉系统内是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴转移等情况。对术前确定治疗方案、估计切除可能性，选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。然而，彩色多普勒对于位置较深、体积较小、乏血供的肝肿瘤血流显示并不理想，这类转移癌声像图表现各异，往往不易与良性病变鉴别，因此常规超声对肝内病灶定性诊断有一定的局限性。然而，随着声学造影剂的出现及低机械指数超声造影技术的发展，超声造影技术逐渐成熟起来，大大提高了超声检查的准确性，对肝脏局灶性病变的诊断准确性与增强CT及MRI相当，甚至可有所超越[2]。Hiraoka等[3]通过对109例胃肠道恶性肿瘤患者的研究指出，超声造影技术在转移性肝癌检测方面的敏感性、特异性和准确性分别为100、97.5和95.5，与正电子发射体层摄影/计算机体层摄影相当，后者分别为100、98.7和93.6。
超声显像的主要不足为肝右叶膈面及肝门部的病变易被漏诊;诊断准确率及敏感性在很大程度上取决于诊断医师的经验技能及仪器的灵敏度。
1、2 CT
CT是诊断转移性肝癌最常用的方法之一，CT诊断的准确性主要取决于原发肿瘤的类型及采用的扫描技术。动态快速增强扫描对于肝转移性肿瘤的诊断准确率可达72.5～100。直径小于2cm或1cm的病灶，用延迟大剂量增强CT再结合CT血管造影，敏感性可达82～87。螺旋CT扫描对发现小于10mm的转移瘤的敏感性可达68，10mm以上的转移瘤发现率可达98，是目前诊断转移性肝癌最常用的影像学检查[4]。
转移性肝癌的CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异，多数为实质性，少数为囊性，以多发见，“牛眼征”和环形强化是其典型的改变。动态增强扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：①肿瘤边缘呈一过性增强，较多见;②肿瘤边缘呈持续性增强;③与肝实质密度相差不大，基本无强化效果;④肿瘤整体呈一过性增强，之后为低密度，与肝细胞癌相似。据统计，钙化性转移癌约占肝转移癌的17左右，平扫时可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。
1、3 核磁共振成像(Magnetic resonance imaging, MRI)
磁共振检查安全、无创，是肝脏影像学检查的重要手段。磁共振成像运用多种序列、多参数可以对肝组织内的肿瘤病灶进行多方位、多角度显示，弥散加权成像和磁共振波谱特色扫描可从功能和代谢水平研究转移性肝癌。另外，肝脏特异性对比剂在MRI中的应用进一步提高了转移性肝癌的检出率[5]。
肝转移瘤在T1WI和T2WI序列上的信号变化多种多样，多数T1WI呈中等低信号，增强扫描表现为轻度强化。在T2WI上为中等高信号，由于瘤块内常发生坏死、囊变、出血、脂肪浸润、萎缩、钙化等改变，MRI信号强度不均匀。肥胖个体腹腔及腹壁脂肪组织堆积，肝脏内有脂肪沉积，会使MRI对肝脏疾病的检查造成影响。应用脂肪抑制序列STIR可抑制周围组织器官及肝脏内的脂肪成分，使病灶显示更加清晰，从而提高诊断率。
DWI是一种对水分子运动敏感的全新的功能性磁共振成像技术，它可以通过检测活体组织内部水分子的无规则扩散运动，间接反映细胞水平组织改变和肿瘤细胞构成及细胞膜完整性的重要信息，可以为转移性肝癌的早期诊断提供重要信息，多与常规MRI结合应用[7]。表观弥散系数常用来表达DWI检测的活体水分子的弥散能力，转移性肝癌病灶内的ADC数值要明显低于周围正常肝组织[8]。研究表明，DWI对于肝脏恶性局灶性病变的检出率、准确性和敏感性分别能达到97.5、82和98，对于1cm以下的病灶检测的敏感性可达到92[9]。当前，DWI评估肝脏病变最大的问题是尚缺乏成像和测量标准。
造影剂的出现使得MRI的应用更为广泛。MRI的肝脏特异性造影剂包括Gd-BOPTA、Gd-EOB-DTPA和MnDPDP。Motosugi等[10]研究发现，在胰腺癌肝转移患者的诊断中，Gd-BOPTA-MRI检查的敏感性要高于增强CT检查(85 vs69)。Chung等[6]通过EOB-MRI和DWI的应用对比研究中指出，EOB-MRI检查是结直肠癌肝转移患者更有效的检查手段，而DWI则能提供进一步的鉴别信息，将两者结合应用可显著提高转移性肝癌诊断的准确性和敏感性。
1、4 PET
PET作为当前唯一用解剖形态方式进行功能、代谢和受体显像的技术，已成为临床上用以诊断和指导治疗肿瘤最佳手段之一。PET/CT是将PET和CT有机结合的一种新的影像技术，在肝癌的诊疗中发挥着越来越重要的作用。目前PET中最常用的显像剂为18F-FDG (18F-氟脱氧葡萄糖)，利用18F-FDG与葡萄糖的分子结构相似性行代谢显像。肿瘤组织因葡萄糖代谢活跃，可表现为大量摄取18F-FDG。 18F-FDGPET 对肝脏转移瘤具有高敏感性，特别是CT不能确定的病灶。研究表明肝脏转移性肿瘤的标准化摄取(Standard uptake values, SUVs)均明显高于2.0，而只有部分(59)原发性肝癌患者的SUVs大于2.0，良性病变的SUVs小于2.0[11]。Mainenti等[12]经对比研究表明，PET诊断转移性肝癌患者要优于超声造影、螺旋CT以及MRI检查。对于胃肠道肿瘤治疗后CEA升高的患者，PET检查具有更为重要的意义。Kinkel等[13]研究指出，超声、CT、MRI以及PET应用于转移性肝癌诊断中的敏感性分别为55、72、76和90，因此认为PET是诊断转移性肝癌最敏感的影像学检查方法。然而，需要提示的是，新近的研究[14]表明辅助化疗可因影响肿瘤细胞代谢状态进而显著降低PET检测转移性肝癌的敏感性，而对CT、MRI以及超声检查的敏感性影响较小。
2、组织病理活检
近些年来，病理诊断作为组织定性的金标准，在肿瘤的诊断中占有不可或缺的重要地位。临床上可在B超引导下经皮肝脏穿刺进行活检术，通过肝脏穿刺术取得肝脏组织进行病理细胞学检测或流式细胞学检测而明确诊断，对影像学发现肝脏实质性肿块，而血清AFP检测阴性肝脏占位性病变诊断具有重要的价值，可以减少不必要的探查手术，为临床制定治疗方案提供病理学基础。因此，它是一种操作简便、安全性高、标本取得率高、诊断率高及小创伤、并发症少的有效方法，值得推广应用。此外，采用诊断性腹腔镜检查同时进行活检也可作为转移性肝癌的有效诊断方法，对于小的病灶可兼顾治疗的功效。
3、其他
当前还有学者将常规肝功能指标检测[15]、外周血微转移灶检测[16]、外周血肿瘤相关基因含量测定等方法应用于转移性肝癌的诊断研究之中，取得了初步的研究成果，但尚未推广应用于临床。
4、结语
综上所述，转移性肝癌的辅助检查手段较多，每种检查均有其自身的优势和缺陷。在临床应用过程中，外科医生需结合患者自身特点以及所在单位的诊疗特色予以权衡，选择性地联合应用有望进一步提高转移性肝癌的早期诊断率。
