腹主动脉瘤腔内治疗
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发布时间：2024-09-06 08:03
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时间：2024-10-20 14:05
腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm， AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，常发生于老年人，破裂是其最常见、最凶险的并发症，在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。其传统的手术方式是AAA切除+人工血管置换术，但手术创伤大，不适合存在心、肺、肾等严重合并症的患者。
虽然腔内修复术(endovascular aortic repair， EVAR)是一项具有较突出的优势的革命性技术,但其也具有其特殊的并发症，术中和术后有否并发症及其处理是否合理对疗效影响较大。我们自2002年1月至2012年6月共开展EVAR 47例，通过对患者的资料进行回顾性分析，探讨常见支架相关并发症的诊治。
1、临床资料
自2002年1月至2012年6月我科共开展EVAR47例，最小年龄33岁，最大年龄88岁，平均年龄75±5.9岁。其中以70-79岁年龄段的患者居多，50岁以上患者占97.6，60岁以上患者占92.7，70岁以上患者占63.4。男性38例，女性9例，男女之比约4：1。
(1)支架型血管及输送系统
本组患者采用Talent 支架( 美国Medtronic公司)，其中1例为主动脉-单侧髂动脉型，余均为分叉型支架，根据AAA不同形态结构选择不同结构和形态的产品。主体支架型血管输送器大小在18-24F之间。
(2)方法
术前均行CTA或MRA检查以明确诊断，测量AAA相关数据以选择移植物,手术方法参照文献进行;术后在出院前、术后6、12 个月及术后每年行CTA或MRA检查，明确有无内漏及分型，支架型血管形态结构、通畅情况及有无移位等。
2、结果
所有病例均完成手术，术后平均随访时间35.71±23.16个月。其中术中覆盖了一侧的肾动脉一例，覆盖一侧副肾动脉一例，狭窄的髂动脉在扩张过程中破裂一例。术后支架内血栓形成11例，其中术后一周内出现髂动脉支架阻塞和股动脉阻塞各一例;随访中发现支架血管阻塞9例，其中6例髂动脉血管闭塞，3例肾动脉水平以下支架阻塞，1例完全阻塞，2例未完全阻塞。远端支架退入瘤腔内2例。内漏8例，其中Ⅱ型内漏6例，Ⅲ型内漏2例。
本组肾动脉阻塞病例采用在支架主体内用过度扩张的球囊向下牵拉主体，用导丝分别穿过支架的左右分叉，向下牵拉支架，均未成功，最后在肾动脉植入一枚支架。副肾动脉被覆盖病例未予特殊处理，予以随访。随访过程中2例肾功能均良好。右髂动脉狭窄在扩张右髂动脉过程中出现破裂出血的病例，立即手术暴露结扎破裂髂动脉，行股-股动脉搭桥术，术后下肢血运良好。
对于支架内血栓形成中股动脉和分叉血管血栓病例，分别发生在术后当天和术后3天，我们采取在介入室行股动脉切开取栓术，其中股动脉阻塞病例行自体大隐静脉移植，支架内血栓形成植入一枚裸支架。一例伴有下肢跛行的左髂股动脉内血栓形成者行导管溶栓后在狭窄段植入一枚裸支架，其余闭塞病例无下肢缺血症状，未予处理。所有患者处理后随访至今均未在出现下肢缺血。
术后支架远端回缩两例，一例是Cuff回缩入腹主动脉瘤腔，重新在Cuff内放置一直筒人工血管支架，支架近远端锚定在正常血管，另外一例是分叉血管从右髂动脉回缩至腹主动脉瘤体内，并造成瘤体破裂出血，在CT和介入都证实后，我们先充盈球囊在右分支支架内止血，然后手术切口腹主动脉瘤，结扎右分支支架，再行股-股动脉搭桥术。
3、讨论
(1)肾动脉或副肾动脉的封堵
对于肾下型AAA符合EVAR术的条件是瘤颈大于1.5cm，但随着支架的改进，对于行EVAR术的指征也在逐渐扩大，如对瘤颈短于1.5cm 的近肾腹主动脉瘤采用了近端带有裸支架的移植物，超过肾动脉固定,以达到既妥善固定移植物又不闭塞肾动脉的目的，但对于迂曲严重，在移植物释放过程中肾动脉定位不准确或操作失误,无意中将移植物的覆膜部分超肾动脉释放。而对于瘤径长度大于1.5cm肾下型AAA瘤颈部位有比较严重的钙化, 管腔不规则, 术中为了防治内漏发生， 采用近端带有裸支架的移植物超肾动脉固定或球囊扩张导致斑块移位导致堵塞肾动脉，这都是导致肾动脉封堵的原因。本组病例就是在球囊扩张支架近端后，支架压迫近肾腹主动脉壁的钙化斑块，斑块挤压肾动脉所致。
因此为防治此类并发症出现术前需仔细评估瘤颈的长度及性质，术中在每次造影之前应仔细定位，在支架释放前必须精确定位双侧肾动脉的位置，支架覆膜部分的上缘必须位于位置较低一侧肾动脉开口的下缘以下，如果术中出现封堵肾动脉，肾动脉支架成形术(烟囱技术)是比较可靠得补救措施。当然预防更重要，术前CTA或MRA测量瘤颈小于1.5cm、迂曲严重或钙化严重时可在肾动脉内预留导丝或导管，以防肾动脉堵塞时行烟囱技术。封堵副肾动脉一般不需要处理，Marin 在其研究中发现,而梗死面积小于20的肾梗死则不导致肾功能的减退，本组病例也证实此观点。
(2)导入动脉损伤
常见的导入动脉损伤主要是髂动脉或股动脉内膜撕裂甚至破裂，出现局部血肿，大出血。形成的主要原因有导入动脉明显狭窄，支架输送器较粗难以或无法通过，导入动脉粥样硬化严重，导入动脉内径与支架直径不匹配，若强行操作、粗暴操作或反复导入，或球囊扩张过度，或导入时间过长等。要避免导入动脉损伤地出现，需要术前周密评估导入动脉情况，选择合适的支架及适合的导入动脉，术中应随时在透视监视下导入支架，避免盲插，对于狭窄的导入动脉可预先球囊扩张，并在透视下严密观察。
对于导入动脉的损伤，无论是内膜撕裂或动脉离断, 必须予以妥善重建, 以免影响下肢血供。离导入股动脉切口较近的动脉损伤、内膜撕裂或破裂，若范围较短，可行动脉内膜切除、补片成形、动脉修复重建甚至人工血管重建，尤其是动脉离断损伤。若动脉内膜撕裂等损伤位于动脉切口近端，尤其是位置较高，难以处理，可根据情况采用裸支架固定内膜，更改切口，必要时及时中转开放手术，如股-股动脉搭桥。本组病例就是由于右髂动脉狭窄在预扩张时出现的破裂出血，由于破口位置高，我们采取了破裂动脉结扎+股股动脉搭桥术，术后下肢无缺血表现。
(3)内漏
EVAR最特有和常见的并发症就是内漏，指EVAR 后在移植物腔外、瘤腔内出现可检测的持续性血流，也是影响EVAR疗效的重要因素，有15～50的发生率。内漏的名称是White 等于1996 年6 月28 日在法国马赛举行的ISES 欧洲夏季研讨会上提出的用来了描述这一现象的一个特定的新词汇。目前将内漏分为五种类型，导致内漏的原因主要与解剖情况、移植物种类、操作水平等诸多因素有关，但对于型内漏的的病因至今未明确，常有认为有以下原因：血流缓慢低于目前影像学检测手段的灵敏度、血清肿、移植物感染及管壁的搏动，或血栓栓子通过移植物周围的空间传至动脉瘤壁而致。也可能与移植物的设计有关，包括支架的结构和覆膜的顺应性有关。
目前对内漏与动脉瘤进展和破裂的关系以及各种内漏的自然演变规律尚未完全清楚，因此关于内漏处理的还存在争议，通常认为Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、释放延伸移植物(cuff)或裸支架(stent)来纠正，Ⅱ型内漏以随访为主，若瘤体持续增大，可考虑栓塞分支血管。Ⅲ型内漏由于瘤腔与全身血液有直接沟通，一经诊断即应处理，可先考虑腔内治疗，通过延伸或叠加移植物处理。Ⅳ型内漏可通过再次腔内放置支架治疗。Ⅴ型(或称内张力)亦以随访为主，若瘤腔增大明显，应再次腔内治疗。也有观点认为无论哪种内漏，如果在术后6个月仍未自愈，则应行介入或开腹手术治疗。
当然具体的处理方法需要根据不同的个体选择合适的治疗方法，我们本组病例随访发现的内漏，暂时未予处理，予以密切随访，到目前尚未有破裂等并发症出现。当然内漏主要还是预防，这就需要保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合、术前精确评估瘤颈形态、评估并选择恰当尺寸的移植物。
(4)支架内血栓形成
EVAR术后下肢缺血的发生率为5.1(0.6～9.9)。虽然术中动脉粥样硬化斑块脱落也可引起下肢缺血及“垃圾脚”，但支架内闭塞是导致术后下肢缺血的最常见原因。髂动脉严重狭窄、髂股动脉严重扭曲、移植物选择不当、单肢置入数量过多等均是产生血栓的主要原因。当髂动脉成角或扭曲严重，由于支架髂支在结构缺少侧面的抗折支撑，容易发生支架髂支打折导致血流缓慢或中断，继发血栓形成。
对于急性的血栓形成、病程短及下肢缺血不严重的病例，可采用药物治疗、置管溶栓及支架植入术。通过前面几种方法不能恢复血流，尤其是下肢缺血严重者，可行股动脉切开取栓或人工血管股-股搭桥。如果分叉型人工血管内支架一侧髂动脉延伸物闭塞，可行股股人工血管旁路术;如果主单髂动脉支架型人工血管闭塞，则需行腋一股动脉人工血管旁路术。预防办法是术前精确评估、正确选择合适口径的支架系统，手术结束时将超硬导丝转换为造影导管或交换导丝，使髂支恢复原始的形态，造影明确双侧髂、股动脉的形态及流速，必要时行下肢髂、股动脉造影。
如果髂支内部或支架远端与髂动脉交界段明显扭曲且影响血流，或者根据术前CTA检查结果，髂动脉存在中度以上扭曲且位于髂支内，用球囊扩张，若无效可一期在髂支内放置金属裸支架。
(5)支架移位
据报道，支架移位发生率约为0.5～8，可导致Ⅰ型内漏、瘤腔或假腔持续增大甚至破裂等严重后果。本组其中一例支架远端移位发生了瘤体破裂出血。原因包括支架近端锚定区不充分、近端瘤颈进行性扩大、近端瘤颈成角、血管壁因素(如血栓形成和钙化)等，也有医源性因素和支架设计的因素，如撤除导丝、释放系统时将支架拖出而导致移位、缺少肾上固定装置, 缺少倒钩装置等。
如果出现了支架移位并造成内漏，即存在手术治疗的指征。如果髂动脉固定支架过短，而且锚定区位置贴近动脉瘤的话，支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I 型内漏，通常需使用延伸支架治疗。本组一例支架远端移位采取了植入支架延长铆定区长度，随访未出现相关并发症。
综上所述，EVAR 治疗通过20多年的发展，以其创伤小、恢复快、术后并发症和死亡率低等特点已得到广泛应用和认可，EVAR技术完善的核心的是支架的发展，而目前的常见的特有的并发症，如内漏、支架移位、支架内血栓形成均和支架本身的特性有很大关系，是其不能像血管移植术一样，是支架和自体正常的血管完美的结合导致的，因此积极开发与完善支架的特性，才会扩大腔内治疗的指征和减少并发症。
当然我们有理由相信随着支架设计的不断改进与完善，EVAR的并发症会逐渐减少、会有越来越多的病例适合EVAR 治疗。
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时间：2024-10-20 14:02
腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm， AAA)是一种常见的动脉扩张性疾病，常发生于老年人，破裂是其最常见、最凶险的并发症，在65岁以上男性的死亡原因中居第10位。其传统的手术方式是AAA切除+人工血管置换术，但手术创伤大，不适合存在心、肺、肾等严重合并症的患者。
虽然腔内修复术(endovascular aortic repair， EVAR)是一项具有较突出的优势的革命性技术,但其也具有其特殊的并发症，术中和术后有否并发症及其处理是否合理对疗效影响较大。我们自2002年1月至2012年6月共开展EVAR 47例，通过对患者的资料进行回顾性分析，探讨常见支架相关并发症的诊治。
1、临床资料
自2002年1月至2012年6月我科共开展EVAR47例，最小年龄33岁，最大年龄88岁，平均年龄75±5.9岁。其中以70-79岁年龄段的患者居多，50岁以上患者占97.6，60岁以上患者占92.7，70岁以上患者占63.4。男性38例，女性9例，男女之比约4：1。
(1)支架型血管及输送系统
本组患者采用Talent 支架( 美国Medtronic公司)，其中1例为主动脉-单侧髂动脉型，余均为分叉型支架，根据AAA不同形态结构选择不同结构和形态的产品。主体支架型血管输送器大小在18-24F之间。
(2)方法
术前均行CTA或MRA检查以明确诊断，测量AAA相关数据以选择移植物,手术方法参照文献进行;术后在出院前、术后6、12 个月及术后每年行CTA或MRA检查，明确有无内漏及分型，支架型血管形态结构、通畅情况及有无移位等。
2、结果
所有病例均完成手术，术后平均随访时间35.71±23.16个月。其中术中覆盖了一侧的肾动脉一例，覆盖一侧副肾动脉一例，狭窄的髂动脉在扩张过程中破裂一例。术后支架内血栓形成11例，其中术后一周内出现髂动脉支架阻塞和股动脉阻塞各一例;随访中发现支架血管阻塞9例，其中6例髂动脉血管闭塞，3例肾动脉水平以下支架阻塞，1例完全阻塞，2例未完全阻塞。远端支架退入瘤腔内2例。内漏8例，其中Ⅱ型内漏6例，Ⅲ型内漏2例。
本组肾动脉阻塞病例采用在支架主体内用过度扩张的球囊向下牵拉主体，用导丝分别穿过支架的左右分叉，向下牵拉支架，均未成功，最后在肾动脉植入一枚支架。副肾动脉被覆盖病例未予特殊处理，予以随访。随访过程中2例肾功能均良好。右髂动脉狭窄在扩张右髂动脉过程中出现破裂出血的病例，立即手术暴露结扎破裂髂动脉，行股-股动脉搭桥术，术后下肢血运良好。
对于支架内血栓形成中股动脉和分叉血管血栓病例，分别发生在术后当天和术后3天，我们采取在介入室行股动脉切开取栓术，其中股动脉阻塞病例行自体大隐静脉移植，支架内血栓形成植入一枚裸支架。一例伴有下肢跛行的左髂股动脉内血栓形成者行导管溶栓后在狭窄段植入一枚裸支架，其余闭塞病例无下肢缺血症状，未予处理。所有患者处理后随访至今均未在出现下肢缺血。
术后支架远端回缩两例，一例是Cuff回缩入腹主动脉瘤腔，重新在Cuff内放置一直筒人工血管支架，支架近远端锚定在正常血管，另外一例是分叉血管从右髂动脉回缩至腹主动脉瘤体内，并造成瘤体破裂出血，在CT和介入都证实后，我们先充盈球囊在右分支支架内止血，然后手术切口腹主动脉瘤，结扎右分支支架，再行股-股动脉搭桥术。
3、讨论
(1)肾动脉或副肾动脉的封堵
对于肾下型AAA符合EVAR术的条件是瘤颈大于1.5cm，但随着支架的改进，对于行EVAR术的指征也在逐渐扩大，如对瘤颈短于1.5cm 的近肾腹主动脉瘤采用了近端带有裸支架的移植物，超过肾动脉固定,以达到既妥善固定移植物又不闭塞肾动脉的目的，但对于迂曲严重，在移植物释放过程中肾动脉定位不准确或操作失误,无意中将移植物的覆膜部分超肾动脉释放。而对于瘤径长度大于1.5cm肾下型AAA瘤颈部位有比较严重的钙化, 管腔不规则, 术中为了防治内漏发生， 采用近端带有裸支架的移植物超肾动脉固定或球囊扩张导致斑块移位导致堵塞肾动脉，这都是导致肾动脉封堵的原因。本组病例就是在球囊扩张支架近端后，支架压迫近肾腹主动脉壁的钙化斑块，斑块挤压肾动脉所致。
因此为防治此类并发症出现术前需仔细评估瘤颈的长度及性质，术中在每次造影之前应仔细定位，在支架释放前必须精确定位双侧肾动脉的位置，支架覆膜部分的上缘必须位于位置较低一侧肾动脉开口的下缘以下，如果术中出现封堵肾动脉，肾动脉支架成形术(烟囱技术)是比较可靠得补救措施。当然预防更重要，术前CTA或MRA测量瘤颈小于1.5cm、迂曲严重或钙化严重时可在肾动脉内预留导丝或导管，以防肾动脉堵塞时行烟囱技术。封堵副肾动脉一般不需要处理，Marin 在其研究中发现,而梗死面积小于20的肾梗死则不导致肾功能的减退，本组病例也证实此观点。
(2)导入动脉损伤
常见的导入动脉损伤主要是髂动脉或股动脉内膜撕裂甚至破裂，出现局部血肿，大出血。形成的主要原因有导入动脉明显狭窄，支架输送器较粗难以或无法通过，导入动脉粥样硬化严重，导入动脉内径与支架直径不匹配，若强行操作、粗暴操作或反复导入，或球囊扩张过度，或导入时间过长等。要避免导入动脉损伤地出现，需要术前周密评估导入动脉情况，选择合适的支架及适合的导入动脉，术中应随时在透视监视下导入支架，避免盲插，对于狭窄的导入动脉可预先球囊扩张，并在透视下严密观察。
对于导入动脉的损伤，无论是内膜撕裂或动脉离断, 必须予以妥善重建, 以免影响下肢血供。离导入股动脉切口较近的动脉损伤、内膜撕裂或破裂，若范围较短，可行动脉内膜切除、补片成形、动脉修复重建甚至人工血管重建，尤其是动脉离断损伤。若动脉内膜撕裂等损伤位于动脉切口近端，尤其是位置较高，难以处理，可根据情况采用裸支架固定内膜，更改切口，必要时及时中转开放手术，如股-股动脉搭桥。本组病例就是由于右髂动脉狭窄在预扩张时出现的破裂出血，由于破口位置高，我们采取了破裂动脉结扎+股股动脉搭桥术，术后下肢无缺血表现。
(3)内漏
EVAR最特有和常见的并发症就是内漏，指EVAR 后在移植物腔外、瘤腔内出现可检测的持续性血流，也是影响EVAR疗效的重要因素，有15～50的发生率。内漏的名称是White 等于1996 年6 月28 日在法国马赛举行的ISES 欧洲夏季研讨会上提出的用来了描述这一现象的一个特定的新词汇。目前将内漏分为五种类型，导致内漏的原因主要与解剖情况、移植物种类、操作水平等诸多因素有关，但对于型内漏的的病因至今未明确，常有认为有以下原因：血流缓慢低于目前影像学检测手段的灵敏度、血清肿、移植物感染及管壁的搏动，或血栓栓子通过移植物周围的空间传至动脉瘤壁而致。也可能与移植物的设计有关，包括支架的结构和覆膜的顺应性有关。
目前对内漏与动脉瘤进展和破裂的关系以及各种内漏的自然演变规律尚未完全清楚，因此关于内漏处理的还存在争议，通常认为Ⅰ型内漏可通过球囊扩张、释放延伸移植物(cuff)或裸支架(stent)来纠正，Ⅱ型内漏以随访为主，若瘤体持续增大，可考虑栓塞分支血管。Ⅲ型内漏由于瘤腔与全身血液有直接沟通，一经诊断即应处理，可先考虑腔内治疗，通过延伸或叠加移植物处理。Ⅳ型内漏可通过再次腔内放置支架治疗。Ⅴ型(或称内张力)亦以随访为主，若瘤腔增大明显，应再次腔内治疗。也有观点认为无论哪种内漏，如果在术后6个月仍未自愈，则应行介入或开腹手术治疗。
当然具体的处理方法需要根据不同的个体选择合适的治疗方法，我们本组病例随访发现的内漏，暂时未予处理，予以密切随访，到目前尚未有破裂等并发症出现。当然内漏主要还是预防，这就需要保持铆定区移植物与瘤颈紧密贴合、术前精确评估瘤颈形态、评估并选择恰当尺寸的移植物。
(4)支架内血栓形成
EVAR术后下肢缺血的发生率为5.1(0.6～9.9)。虽然术中动脉粥样硬化斑块脱落也可引起下肢缺血及“垃圾脚”，但支架内闭塞是导致术后下肢缺血的最常见原因。髂动脉严重狭窄、髂股动脉严重扭曲、移植物选择不当、单肢置入数量过多等均是产生血栓的主要原因。当髂动脉成角或扭曲严重，由于支架髂支在结构缺少侧面的抗折支撑，容易发生支架髂支打折导致血流缓慢或中断，继发血栓形成。
对于急性的血栓形成、病程短及下肢缺血不严重的病例，可采用药物治疗、置管溶栓及支架植入术。通过前面几种方法不能恢复血流，尤其是下肢缺血严重者，可行股动脉切开取栓或人工血管股-股搭桥。如果分叉型人工血管内支架一侧髂动脉延伸物闭塞，可行股股人工血管旁路术;如果主单髂动脉支架型人工血管闭塞，则需行腋一股动脉人工血管旁路术。预防办法是术前精确评估、正确选择合适口径的支架系统，手术结束时将超硬导丝转换为造影导管或交换导丝，使髂支恢复原始的形态，造影明确双侧髂、股动脉的形态及流速，必要时行下肢髂、股动脉造影。
如果髂支内部或支架远端与髂动脉交界段明显扭曲且影响血流，或者根据术前CTA检查结果，髂动脉存在中度以上扭曲且位于髂支内，用球囊扩张，若无效可一期在髂支内放置金属裸支架。
(5)支架移位
据报道，支架移位发生率约为0.5～8，可导致Ⅰ型内漏、瘤腔或假腔持续增大甚至破裂等严重后果。本组其中一例支架远端移位发生了瘤体破裂出血。原因包括支架近端锚定区不充分、近端瘤颈进行性扩大、近端瘤颈成角、血管壁因素(如血栓形成和钙化)等，也有医源性因素和支架设计的因素，如撤除导丝、释放系统时将支架拖出而导致移位、缺少肾上固定装置, 缺少倒钩装置等。
如果出现了支架移位并造成内漏，即存在手术治疗的指征。如果髂动脉固定支架过短，而且锚定区位置贴近动脉瘤的话，支架远端的移位也可能发生。在这种情况下会形成继发性远端I 型内漏，通常需使用延伸支架治疗。本组一例支架远端移位采取了植入支架延长铆定区长度，随访未出现相关并发症。
综上所述，EVAR 治疗通过20多年的发展，以其创伤小、恢复快、术后并发症和死亡率低等特点已得到广泛应用和认可，EVAR技术完善的核心的是支架的发展，而目前的常见的特有的并发症，如内漏、支架移位、支架内血栓形成均和支架本身的特性有很大关系，是其不能像血管移植术一样，是支架和自体正常的血管完美的结合导致的，因此积极开发与完善支架的特性，才会扩大腔内治疗的指征和减少并发症。
当然我们有理由相信随着支架设计的不断改进与完善，EVAR的并发症会逐渐减少、会有越来越多的病例适合EVAR 治疗。
