乳腺疾病的MHT及MHT常见症状处理详解
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发布时间：2024-09-30 06:47
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时间：2024-11-29 05:19
首先回顾绝经激素治疗三大适应证：①有更年期症状的时候;②有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候;③为了预防骨质疏松，包括绝经后骨质疏松或者存在骨质疏松高危因素。有了三大适应证还需排除禁忌证，而且在治疗窗口期(年龄60岁，绝经10年)，在这个时期使用激素治疗利远大于弊，我们国家还有慎用证，但是在国外只有适应证和禁忌证，没有慎用症。
绝经相关激素治疗时，雌激素除了可以维持女性外观、改善更年期症状，还能保护我们的骨头，保护心血管，保护大脑，预防老年痴呆等。我们女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素对于女人来说是非常重要的。当绝经女性补充了雌激素，立竿见影见效的就是更年期症状的改善，是明显的改善。更年期症状使用雌激素后能马上起作用，但雌激素对心血管、骨头、大脑的好处暂时看不到，只有经过较长一段时间后才能显现出来。我觉得绝经以后激素治疗对我们女人最重要的是后面的这些益处：保护心血管、保护骨头、预防老年痴呆，这些才是最最重要的。因为更年期症状，我们咬咬牙也就挺过来了，以前很多人不用激素治疗，都过了更年期;但是发生了后面的这些问题，是想挺也挺不过来的：如果发生了骨质疏松、骨折，瘫痪在床;如果发生了心肌梗死，危及了生命;如果发生了老年痴呆，这些疾病不是我们咬牙能挺过来的。所以我认为绝经激素治疗最大的益处就是这些当时不能立竿见影、但长时间使用后能体现出来的好处。
在绝经激素治疗的时候，我们最担心两个问题：一个是血栓的问题，另一个是乳腺的问题，今天着重说一下乳腺相关问题。中国人和欧美人相比，MHT有两个最大的特点：①血栓风险是最低的;②乳腺癌的风险也是最低的。
美国女人的乳腺癌发病率是我们中国人的6倍，当然这和她们的基因是有关的。我们都知道，欧美国家的女性乳房偏大，她们的乳房结构脂肪多，腺体少，这种比例就容易得乳腺癌;而中国人恰恰相反，是腺体多，脂肪少，这种比例本身就不容易得乳腺癌。一个癌细胞发展到临床上可以用B超或钼靶所能看到的一个小结节,需要几年或十几年的时间。如果在使用MHT时还没有癌细胞，那么用了激素治疗是不会诱发乳腺癌细胞生长的;如果在使用时已经存在了癌细胞，但当时通过B超或钼靶还看不到，那么使用激素治疗，就有可能诱发癌肿长大，但这种作用仍不及肥胖和饮酒对乳腺癌的影响。在欧美国家，乳腺癌的发生率是随着年龄的增长而增高的，但我们中国，乳腺癌发病高峰年龄比欧美女性要早10年左右，即绝经以前反而是中国乳腺癌的高发时期，需要绝经后激素治疗的人群已经不是乳腺癌的高发人群了。因此中国人不管是从基因来说，还是从发病高峰来说，绝经后补充激素，乳腺癌的发生率都是比较低的。
乳腺多见的疾病：①乳腺增生;②脂肪坏死;③纤维囊性变;④乳管内乳头状瘤。乳腺增生可以使用MHT;脂肪坏死和不伴增生的纤维囊性病变，癌变率非常低，可以使用MHT;对于乳管内乳头状瘤，约有7％的恶变概率，多发性者恶变率高达35％，乳管内乳头状瘤的癌变概率是显著增加的。对于癌变率无显著增加的乳腺病变，全面评价MHT的适应证和禁忌证并向患者充分告知病情和治疗选择后，可以选用安全性更高的替勃龙或经皮途径的激素治疗;对于癌变率显著增加的乳腺病变，建议专科就诊必要时手术治疗。
患者有乳管内乳头状瘤病史，有明显的更年期症状(有适应证)，需要做相关检查并建议到乳腺科进一步检查，排除禁忌证后可以使用MHT。如果患者不愿使用MHT，可以使用莉芙敏或者坤泰，这些药物甚至可用于有MHT禁忌证的患者，比较安全。
绝经相关激素补充治疗时和乳腺癌相关的主要是合成的孕激素，所以MHT建议使用天然的孕激素。下面来看一下使用不同的孕激素和雌激素引起乳腺癌的相对危险值情况。如果雌激素相同，孕激素不同：天然孕酮相对危险值是1，使用地屈孕酮相对危险值是1.16，甲羟孕酮相对危险值是1.27，炔诺酮相对危险值是1.69，从中可以看到，合成孕激素的使用尤其是来源于睾酮衍生物的孕激素增加乳腺癌的风险;如果孕激素相同，使用不同的雌激素，口服雌激素相对危险值是1.38，使用经皮雌激素相对危险值是1.08，单用雌激素(对于无子宫的患者)相对危险值是0.97，使用利维爱相对危险值是0.86，所以利维爱甚至可以降低乳腺癌的发生率;使用雌孕激素周期序贯治疗(来月经方案)相对危险值1.33，连续联合治疗(不来月经方案)相对危险值1.29，风险无明显差异。所以要想降低乳腺癌的风险，可以使用经皮雌激素或利维爱。
绝经激素治疗对于有子宫的患者有2个方案：来月经方案和不来月经方案。不管哪个方案，我们的目的是把雌激素补进去，补充孕激素的唯一目的是对于有子宫的患者要对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用。所以没有子宫的人单用雌激素就可以了，不用补充孕激素。什么时候用来月经方案，什么时候用不来月经方案?一般来说，绝经1年以上就可以使用不来月经方案。但是患者想来月经，可以吗?完全可以，因为我们的目标就是要把雌激素补进去。所以选择什么方案：①要根据病人的意愿，如果患者特别想来月经，我们就用来月经方案;②对于刚刚进入绝经的患者，直接用不来月经方案，使用过程中可能出现非预期出血，会降低患者激素治疗的信心，所以最好使用来月经的方案，以后再逐步转换到不来月经的方案。这样在激素使用过程中，非预期出血情况减少，能增加患者使用激素治疗的信心。
使用MHT时，比较常见的症状：①乳房胀痛，需要和病人解释，因为乳房是雌激素的敏感器官，乳房胀痛表明雌激素已经在身体内发挥作用，所以不要担心，等适应一段时间症状就会消失;②不规则出血，因为在使用MHT前已经做过相关检查，排除了子宫内膜的病变，所以不用担心。对于来月经方案中出现不规则出血，比如使用克龄蒙时出血了，出血不多继续把此疗程用完;出血多就彻底停药，等血干净后复查B超。如果内膜0.5cm，继续服用第二盒克龄蒙(之前没用完的克龄蒙不用了，从新的一盒开始服)。对于不来月经方案中出现不规则出血，少量出血可继续使用，出血较多则停药，待出血干净后做阴超。如子宫内膜小于0.5cm可继续使用;大于0.5cm则须进一步检查。
不来月经方案中(雌孕激素连续联合用药)出现不规则出血时具体处理方案：
1.先停药，出血停止后复查阴超，如子宫内膜厚度小于0.5cm，可继续使用;
2.使用一盒后，停药7天，等待内膜撤退出血以后再开始用下一盒，直到停药后不再出血，即可连续使用不停止了;
3.先停止用药，使用12天孕激素撤退出血，出血停止后复查阴超，如子宫内膜小于0.5cm，再继续使用安今益;
4.继续使用该药物时，可后半周期同时加用黄体酮10天，连续使用3个周期做定期撤退，出血停止后做阴超，如子宫内膜小于0.5cm继续使用。
那么MHT使用多长时间呢?要看用药目的，如果是为了改善更年期症状，短期使用即可;如果是为保护骨头、保护心血管、预防老年性痴呆，每年做常规检查，只要没有禁忌证，预期益处大于风险时，就可以一直用下去，没有时间*。
