严重急性呼吸综合征患者肺功能的研究
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发布时间：2024-09-26 16:40
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时间：2024-10-25 13:13
目的 探讨符合出院标准的严重急性呼吸综合征（SARS）病人肺功能和胸部X线片的变化及其影响因素。方法 测定110例出院前一天和部分病人出院后3个月的肺功能，分析出院前最近一次X线胸片、病情严重性和住院治疗情况。结果 符合出院标准的110例SARS病人中，54.5遗留肺功能损害，以弥散障碍为主；26.4胸片异常；。遗留肺功能损害组胸片异常的比例明显高于高于肺功能正常组（p0.001）；重症SARS病人遗留肺功能损害的比例显著高于轻中症病人，且肺功能损害的程度较重；皮质激素的剂量对本组病人遗留肺功能损害的发生率和严重性无关；出院3个月后肺功能明显恢复，但少数病人仍遗留轻度弥散障碍。结论 SARS病人出院时仍有部分病人遗留肺功能的损害和X线胸片异常，病情越重遗留肺功能损害越重，出院3个月后肺功能明显恢复。中国人民解放军总医院第一附属医院呼吸科文仲光
严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）是由一种新型冠状病毒引起的传染性很强的呼吸道传染病。SARS病人的肺部病理改变类似急性肺损伤（ALI）或ARDS，临床可表现为不同程度的呼吸衰竭，病死率高达10~15。部分病人出院时及出院后仍有呼吸困难等症状。为了解符合出院标准的SARS病人肺功能状况及能否恢复，我们对110例出院患者和其中25例出院后3个月的患者肺功能进行了测定，报告如下。
一、材料与方法
1．病例选择：110例均为解放军小汤山SARS定点医院住院患者，其中男53例；女55例；年龄16~75岁，平均35.7±12.9岁。3例患有高血压病（其中1例同时患冠心病）；1例患糖尿病9年；另1例既往有子宫肌瘤病史；19例为吸烟者。所有病例均符合卫生部制定的SARS诊断标准[1]。其中，重症SARS病人21例，符合下列指标中的1条或1条以上：（1）呼吸频率30次/min；（2）低氧血症，在吸氧3~5L/min，动脉血氧分压（PaO2）70mmHg ，或经皮血氧饱和度（SpO2）93，或已诊断为ALI或ARDS；（多叶病变或X线胸片显示48小时病灶进展50；（4）休克或多器官功能障碍综合征（MODS）；（5）具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄50岁。其余不符合重症SARS标准的89例病人为轻中度。
2．住院治疗情况：110例患者住院治疗时间为22~43天，平均34.5±5.1天。住院期间所有患者均给予休息、吸氧、抗病毒及支持治疗。95例使用了皮质激素，按皮质激素每日
最高剂量的不同分为小剂量组48例（pound;80mg甲基强地松龙或相当剂量的其他制剂），中剂量组30例（81~160mg），大剂量组17例（160mg以上），最高剂量为甲基强地松龙640mg/d，另15例未用类固醇激素。类固醇激素的最高剂量一般使用3~5天，达到治疗的目的后逐渐减量，总疗程为5~43天（中位数13天）。住院治疗后同时具备以下3个条件，可以出院。（1）体温正常7天以上；（2）呼吸系统症状明显改善；（3）X线胸片炎症阴影有明显吸收。记录出院前最近一次血常规和胸部正、侧位X线片结果。依据X线胸片报告分为正常和异常，前者指炎症阴影完全吸收；后者指病变吸收不完全，肺野内仍有点片状浸润影或肺纹理增多、紊乱模糊或病变部位遗留网状结节影。
3．肺功能检测：使用德国耶格公司生产的MS-PTF型肺功能测定仪，测定肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、一秒用力肺活量（FEV1.0）、一秒率（FEV1.0/FVC）、峰流速（PEF）、用力中期流速（MMEF75/25）、肺总量（TLC）、残气量（RV），以及一次呼吸法测定一氧化碳弥散量（TLCO SB）。所有测定指标均重复测定2次，取最高值。110例病人出院前1天进行肺功能测试，其中遗留肺功能损害60例中25例在出院后3个月进行了肺功能复查。肺功能结果采用实测值/预计值表示，80判断为异常。其中，79~70为轻度损害，69~50为中度损害，50为重度损害。根据测定结果，将肺功能损害的类型区分为单纯弥散功能障碍（TLCO减低），限制性、阻塞性或混合性通气障碍。
为预防可能的院内感染，操作人员按接触SARS患者的标准进行个人防护，检测室开窗通风，每天使用0.5过氧乙酸进行空气和地面消毒。
二、结果
1.SARS患者出院时肺功能测定结果：110例SARS出院患者中，60例仍有明显的肺功能损害，占肺功能测定人数的54.5（见表1）。60例肺功能病人的VC为3.18±0.69，占预计值的86.12±17.84；FEV1.0为2.65±0.64，占预计值的83.45±15.65；FEV1.0/FVC 87.69±7.50；TLC为5.52±0.96，占预计值的83.45±14.17；TLCO SB 为5.85±1.02，占预计值的64.46±9.46。肺功能损害的类型为单纯弥散障碍49例（44.5）；弥散障碍合并限制性通气障碍7例（6.4）；弥散障碍合并混合性通气障碍2例（1.8）；弥散障碍合并阻塞性通气障碍和单纯限制性通气障碍各1例（0.9）。轻、中、重度肺功能障碍的例数分别为23（20.9）、28（25.5）和9（8.2）。
表1 SARS出院患者肺功能损害的程度及类型
肺功能损害的类型 轻度 中度 重度 合计
弥散障碍 19 22 8 49
弥散障碍+限制性通气障碍 2 4 1 7
弥散障碍+阻塞性通气障碍 1 1
弥散障碍+混合性通气障碍 1 1 2
限制性通气障碍 1 1
总 计 23 28 9 60
2.胸部X线平片所见与肺功能的关系： 110例SARS患者出院前胸部X线平片判定为正常者81例（73.6），异常者29例（26.4）。遗留肺功能损害的60例中，28例胸片异常，肺功能正常的患者中仅1例胸片异常（见表2）。遗留肺功能损害组胸片异常的比例显著高于肺功能正常组。
表2 SARS出院患者肺功能和胸片对比
SARS出院患者 例数 胸片异常（） 胸片正常（）
肺功能损害组 60 28（46.7）* 32（53.3）
肺功能正常组 50 1（2） 49（98）
*与肺功能正常组相比，X2=6.019, P0.025
3.病情严重性与肺功能的关系： 21例重症SARS病人出院时90.5（19/21）有明显的肺功能损害。其中7例为重度弥散障碍，1例为重度弥散障碍合并中度限制性通气功能障碍，3例为中度弥散障碍合并限制性通气障碍，8例为中度弥散障碍。轻中度病人中遗留肺功能损害者占46.1（41/89）。重症SARS病人出院时肺功能损害的比例显著高于轻中度病人(p0.001)，且损害程度较重（表3）。
表3，SARS患者出院时肺功能损害与病情严重性的关系
病情的严重性 重度肺功能损害（） 中度肺功能损害（） 轻度肺功能损害（） 合计（）
重症患者 8（42.1） 11（57.9） 0 19（90.5）*
轻中度患者 1（2.4） 17（41.5） 23（56.1） 41（46.1）
总 计 9（15.0） 28（46.7） 23（38.3） 60（54.5）
*与轻中度患者相比，X2=13.5, P0.001
4. 皮质激素治疗与肺功能的损害的关系：如表4所示，皮质激素小、中、大剂量组SARS组间出院时肺功能损害的发生率和程度均无显著差异，未用皮质激素组肺功能损害显著低于使用组。
表4 SARS患者出院时肺功能损害与类固醇激素治疗剂量的关系
损害程度 例 数 轻度损害（） 中度损害（）重度损害（）合 计（）
未用激素组 15 2（13.3） 0 0 2（13.3）*
激素组 95 21(22.1) 28(29.5) 9(9.5) 58(61)
小剂量组 48 10 (20.8) 14(29.2) 4(8.3) 28（58.3）D
中剂量组 30 7 (23.3) 9(30) 3 (10.0) 19（63.3）D
大剂量组 17 4(23.5) 5 (29.4) 2 (11.8) 11（64.7）D
合计 110 23(20.9) 28(25.5) 9(8.2) 60(54.5)
*与激素组相比，X2=7.22, p0.001；D大、中、小剂量组相比，X2=8.553, p0.05
5．25例SARS病人肺功能复查结果：60例遗留肺功能损害的病人中，25例3个月后肺功能复查有显著改善（见表5），但少数病人弥散功能仍低于正常值。
表5，25例SARS病人肺功能复查结果
分组
VC(预计值)
TLC(预计值)
FEV1.0(预计值)
TLCOSB(预计值)
出院时
出院3个月
3.19±0.75L
(87.8±20.1)
3.47±0.71L
(93.6±13.3)
4.51±0.85L
(83.7±14.3)
5.28±0.89L
(97.1±9.04
2.58±0.54L
(85.18±18.0)
2.80±0.61L
(91.2±15.5)
5.72±1.34L
(62.9±13.5)
5.72±1.52L
(84.57±9.0)
P值
0.01698
0.00408
0.02064
0.000343
三、讨论
有资料表明，SARS引起的肺部病变与一般肺炎有明显的不同。尸检资料证实，SARS病人的肺部病理改变为肺间质急性渗漏出炎症，类似ALI或ARDS的病理改变，广泛透明膜形成，肺组织中中性粒细胞减少，肺间质增厚，肺泡II型细胞增生、脱落，上皮下及肺泡间纤维细胞增生[3]。肺部阴影吸收好转较缓慢[4]，约20的患者病情危重，病死率较一般肺炎明显升高。
我们对110例符合出院标准的SARS患者肺功能进行了测定，结果证实54.5的患者仍遗留肺功能损害，其中以弥散功能损害为主，部分病人表现为中、重度弥散障碍，少部分病人同时伴有限制性通气功能障碍。本组病人虽没有患病前的肺功能资料，但依据病史仅1例患有糖尿病，可能已有肺弥散功能减退；19例病人有吸烟史，但吸烟多引起的肺通气功能损害；其余病人无影响肺功能的疾病史。故推测本组病人肺功能的损害与SARS引起的肺部病变有关。SARS病人肺部广泛炎性渗出、肺间质增厚，肺泡II型细胞增生，上皮下及肺泡间纤维细胞增生是弥散和限制性通气障癌的病理基础。在60例遗留肺功能损害的病人中，28例（46.7）伴有X线胸片异常，也说明具备出院标准的SARS病人仍遗留肺内渗出或/和肺纤维化。这些遗留病变今后能否吸收消散，有待以后追踪肺功能和肺部影像学变化。此外，胸部X线片正常的81例病人中，仍有32例（39.5）肺功能异常，说明在观察肺部遗留病变方面，肺功能指标较胸部X线平片更敏感，更值得追踪观察，对SARS病人的预后作出评价。
重症SARS病人出院时遗留的肺功能损害比一般病人更严重，这与重症病人肺部病变严重，治疗效果较差有关。如何提高这类病人疗效，减少肺部遗留病变是今后研究的课题。在过度免疫反应期（immune hyperactive phase）和肺部损害期（pulmonary destruction phase）正确使用类固醇激素有助于减轻肺部损害，降低呼吸衰竭的发生率和提高治愈率[2]。本组病人出院时遗留的肺功能损害与类固醇激素剂量无关，可能是由于本组病人类固醇激素治疗的目的不一，有的是为了减轻中毒症状，有的是为了减少肺内渗出；开始治疗的时间和疗程也不同；重症SARS病人多使用大剂量类固醇激素，而这些病人肺部病变严重，不易短期内吸收消散。此外，本组病人使用皮质激素的剂量不大，疗程不长也是三组病人间遗留肺功能损害没有差别的另一原因。SARS病人出院后肺部病变继续吸收好转，3个月后大多数肺功能已恢复正常，仅有少数遗留轻度弥散障碍。
