摔骨折花了940,意外险只赔了536,合理吗?

发布网友发布时间：2024-10-15 23:59

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热心网友时间：2024-10-16 14:33

最近有个读者——老王给我们留言，说自己碰到了一件让他很疑惑的事。

老王走路摔跤导致手腕骨折，虽然没有严重到住院，但新农合报不了门诊，所以拍片、拿药花了 940 块全得老王自己掏。

好在不久前老王买了份意外险，就去申请理赔了，疑惑的地方就在于赔的金额跟他自己算的对不上。

自己算的过程：

(940-100免赔额)×80%报销比例=672元

但他看银行卡收到的理赔款，只有 536 块，比他算的少了 136 块。这是为什么呢？保险公司算错了吗？还是他自己算错了？

保险公司赔错了吗？

想要知道保险公司有没有赔错，我们首先要了解，意外险是怎么赔的。

意外险能赔多少钱？有 3 个关键点：报销范围、免赔额、报销比例。

免赔额就是报销金额的门槛，比如 100 元，那超过 100 元的部分才能报。报销比例也很好理解，比如能报 80%，那扣掉免赔额后花了 100，就报 80 块，这两个都比较简单。

这里我们着重讲一下最重要、最复杂的报销范围，它常见的类型主要有下面这 3 种：

（以上为常见报销范围分类，具体以具体产品为准）

我们提交理赔资料后，理赔人员会把在报销范围内的费用整理出来，然后扣除免赔额，乘以报销比例，最后算出能赔多少钱。

怎么把报销范围内的费用整理出来，是有一定难度的。

接下来我们就用老王的这个案例，来计算下怎么理赔的，看看这笔钱有没有赔错。

老王看门诊总共花了 940 元，其中分为了两部分：拍片 850 元，买药 90 元。

而他买的意外险，报销规则是这样的：

首先，我们来看下这 940 块钱有多少属于报销范围内，下面分买药和拍片两部分来讲：

老王买的药是医保甲类药，可以全部纳入医保报销范围，也就是 90 元，同时，这 90 块也全部算入意外险的理赔范围。

老王拍片用了 CT 和核磁共振平扫，虽然是医保目录内的项目，但要先扣除 20% 不纳入报销，只有 80% 的费用在医保报销范围内，也就是 850*80%=680元，意外险理赔时也只算 680 元。

所以，老王花的 940 块钱，能纳入报销范围的就是 90 + 680 块钱，减去免赔额再乘以报销比例，就是老王的理赔款，也就是（90+680-100免赔额）*80%报销比例=536元。

可以看出，保险公司的理赔金额是没有问题的。

有朋友可能会纳闷，明明拍片用的是医保目录内的项目，怎么还会有 20% 的费用不报呢？

这跟医保报销的规则有关，接下来我们就来好好解释一下。

医保目录内的费用，为啥医保不报销？

平时，很多人以为只要是医保目录内的费用，医保都能报，但这样并不完全准确。

医保目录内的项目分为 2 种，一是全部纳入报销范围的项目，比如甲类药；二是部分纳入报销范围的项目，比如乙类药。

下面我们通过具体的例子，来解释下两者的区别。

全部纳入报销范围的项目，医保会直接按比例进行报销，比如治疗便秘常用的开塞露，就是甲类药品，如果当地医保能报 80%，那 10 块钱的开塞露医保能报 8 块钱。

而部分纳入报销范围的项目，需要先按比例扣除一定费用，剩下部分才纳入报销的范围，医保只对这剩下部分按比例报销。

比如一些针对特定人群的头孢类药品，就是乙类药，一般个人要先自付 20%，纳入报销范围的只有 80%。

即 100 块的头孢药品只有 80 块在报销范围内，如果当地医保能报 60%，再计算报销比例就只能报 80*60%=48元。

所以，如果遇到乙类药，只有一部分在医保报销范围内的情况。那就只有这一部分，能够再通过意外险报销。

常见问题答疑

看完上面文章，可能大家还会有不少的疑问。这里我们也选了一个常见的问题，希望能够帮助大家了解。

1、怎么看意外险的报销范围？

在购买意外险前，可以看投保界面的《特别约定》或者保障责任部分，上面会标明意外险的报销范围：

如果显示“限社保范围内”，就是只报社保范围内的费用，如果显示“不限社保范围”就是社保范围内外的费用都能报。

已经买了意外险的话，可以打电话给保险公司，通过人工客服查询报销范围，或者查看自己的保单，在“保险责任”、“特别约定”条款上，也会写意外险报销的范围。