头痛治疗进展
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发布时间：2024-10-14 21:18
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时间：2024-10-14 21:14
1、疼痛科的主要任务：对疼痛病人进行诊断、治疗、预后判断及科研工作。
2、疼痛的定义：发生于神经末梢和刺激传导系统的病理性异常状态到大脑，从而引起的不愉快的感觉，称为疼痛。
3、疼痛的分类依发生部位、原因和性质可分为以下几类：
按疼痛起源分： 躯体性疼痛，四肢性疼痛，
按原因分类 ： 急性疼痛 、慢性疼痛
按特殊性质分类 ：放射性疼痛、牵涉痛
常见疼痛疾病
疼痛基础理论研究的进展
一、中枢性致敏现象和疼痛治疗：
即当C纤维持续传入伤害性刺激冲动，脊髓背角细胞活动性增加，对末梢神经反应增强。神经肽（如P物质、降钙素基因相关肽）与兴奋性氨基酸(L-谷氨酸、天门冬氨酸)释放致脊髓背角，使其兴奋性发生改变，失去抑制机制。导致自发性疼痛、痛觉过敏、痛区扩大或持续性疼痛。
该理论对临床的指导意义是：对慢性疼痛的治疗重点应是缓解中枢性致敏。
应用拮抗神经肽的药物，如右甲吗喃药物（CP 9345）与应用拮抗兴奋性氨基酸（EAA）的药物，如氯氨酮（Ketamine）。所以目前这方面研究较多。
二、一氧化氮在脊髓疼痛调节机制中的作用
目前认为NO与NMDA受体（兴奋性氨基酸受体）有密切关系，所以NO合成前X在脊髓疼痛调节中的作用，近年来引起广泛兴趣。
三、疼痛治疗的药物研究
阿片类、非甾体类药治疗疼痛随历史悠久，但问题在于非甾体类药物对神经性疼痛无效，阿片类药物也不适于一些慢性疼痛的长期治疗。镇痛药的研究进展缓慢，主要因为慢性疼痛机制不清。直到近年，才将慢性疼痛与伤害性刺激引起的急性反应进行区分，为药物研制带来希望。
1、 作用于外周部位的药物：
A．炎性介质抑制药：
a．缓激肽拮抗剂药：作用于BK-B2受体的拮抗剂，如WIN64338已生产。
b．花生四烯酸的代谢产物抑制剂：如COX-2抑制剂（目前处于动物实验）
c．细胞介毒抑制剂
B、钠离子通道调节剂：
应用于神经性疼痛，如苯妥英钠、局麻药抗心律失常药。
2、 作用于中枢神经的药物：即神经激肽与神经激肽拮抗剂
a．速激肽拮抗剂：主要针对P物质导致的痛觉敏感。
b．降钙素基因相关肽：试验阶段。
c．生长抑素：认为是作用于阿片受体的药物。
d．胆囊收缩素（CCK）拮抗剂
e、甘丙肽激动剂：认为对脊髓背角传导有较强的抑制作用，有望称为一种新型镇痛药。
治疗方面的进展
一、所谓平衡镇痛和多模式互补镇痛：即联合镇痛。
主要思想是利用药物之间的相加和协同作用，以充分镇痛，同时降低每一种药物的剂量和副作用。
二、预先镇痛和超前镇痛：
三、给药途径的研究：
如经皮给药；经粘膜给药，如口腔、鼻、眼粘膜（舒芬太尼无刺激性）等。
四、星状神经节阻滞疗法：
该法在日本占门诊治疗的50。适应症种类较多。
五、激光在疼痛治疗中的应用
?基本种类：
低反应激光治疗仪和高反应治疗仪。常用的有铝－镓－砷半导体激光治疗仪。
?适应症：
各种骨病引起的疼痛、肌肉筋膜炎、带状疱疹性疼痛、癌痛、神经痛如：三叉神经痛。
疼痛治疗的原则及准备
由于疼痛的病理生理机制复杂，疼痛影响因素多，疼痛患者涉及临床各学科。因此，提高疼痛治疗的效果，减少并发症的发生，使疼痛业务能顺利健康的发展，必须坚持三条重要原则：
一：首先必须坚持明确诊断，体现在八个方面：
1、明确是否是疼痛治疗的适应症；
2、明确病因、病变的性质：
肿瘤－炎症－损伤－畸形。
首先要排除 肿瘤!!! 切勿延误手术时机
3、明确病变所在的组织和器官。
4、明确病变部位和深浅。
5、明确病变区域结构的位置改变：如对 根性颈椎病和寰枢椎损伤的病人，要明确有无锥体倾斜，移位等。
6、明确病程的急缓。
7、明确病人全身状态，器官功能和药物过敏史。
8、估计疗效与预后：心中有数，对家属有交待。
二、综合治疗，特别对于慢性疼痛。
三、确保安全有效（疼痛治疗之首要原则）
1、掌握病人生命器官功能状态。在疼痛患者中50岁以上占43.6,老年人也较多，且伴随疾患多。
2、配置和准备急救药和急救设备；
3、阻滞疗法严防误入蛛网膜下腔和血管内；
4、一定要严格无菌操作，防感染。
5、熟悉解剖是安全操作和避免并发症的前提。
四、医患双方的准备
1、治疗前对40岁以上的病人必须进行常规化验检查、心电图、血糖等。
2、大的有创操作应作禁食准备。
3、要有意外的思想准备。
4、有创操作要向家属说明有关并发症的可能性，最好签字。
慢性疼痛的临床评价
1.发作时间
2.发作频率
3.加重因素
4.缓解因素
5.疼痛性质
6.疼痛程度
7.伴随疾患
8.以往治疗史
9.病人的想法和愿望
疼痛的临床治疗
疼痛治疗的作用位点：
?非甾体类抗炎药和激素类药物的作用位点在伤害性刺激损伤的外周区域；
? 经皮电刺激对有髓神经纤维有作用；
?交感神经阻滞可以阻断交感神经的疼痛传导；
?脊髓丘脑侧束是硬膜外激素和麻醉药的作用部位；
?丘脑是阿片类药物的作用靶位。
?心理治疗干扰对疼痛的理解则在大脑皮质水平。
?三环类药物和其它抗抑郁药物在于影响下传到脊髓后根的下行传导束，且它们也作用于脊髓后根神经节
药物治疗
无创药物治疗：
非甾体类药物
非甾体类消炎药通过抑制环氧化酶来减少损伤组织中前列腺素等炎性介质的生成，从而减低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，达到控制疼痛的目的。尤其对肌肉骨骼损伤破坏所致的疼痛有效。
阿片类药物
?癌性疼痛：
根据 WHO 镇痛三阶梯原则针对不同病人进行个体化治疗。
?非癌性疼痛：
原则上使用弱阿片类药物，并建议联合使用非甾体类消炎药。
辅助镇痛药
? 辅助性镇痛药是指其主要适应症不是疼痛，但可用于治疗某些疼痛的一类药物。对于某些病人，辅助型镇痛药需与传统镇痛药(非甾体类消炎药和阿片类药物)同时服用。
?适应症：对常用剂量的传统镇痛药效果不佳或无效的疼痛，或为减少传统镇痛药剂量及其副作用，同时对于疼痛以外症状治疗。
一、皮质激素类药物
?此类药物具有消炎作用，并减少肿瘤及异常组织周围水肿，从而通过降低对痛觉组织的压迫达到缓解疼痛的目的。近来也发现该类药物局部作用可减少正常无髓C纤维的传导。
?主要适应症：与中枢神经系统和周围神经相关的压迫性及破坏性疼痛。
?药物种类：
强的松 40～100mg/日 PO
氟美松 16～24mg/日 PO, IV
二、抗惊厥药物
?该类药物具有抑制神经元自动放电的作用。
?适应症：
此类药物对治疗神经源性疼痛，特别对
有爆发性疼痛的疾病，具有重要意义。
?常用药物：
卡马西平 200～1600mg/日 PO
苯妥英钠 300～500mg/日 PO
三、三环类抗抑郁药
?三环类抗抑郁药减少单氨神经递质 (去甲肾上腺素和5－羟色胺)在突触前膜的再摄取，增加这些递质在突触部位的浓度和作用时间，从而促进下传性抑制疼痛通路的作用。
?临床作用机制：改善心境、增强阿片类药物的镇痛效果、有直接镇痛作用。
?适应症：伴有精神心理障碍的治疗后神经痛、糖尿病性神经痛、关节炎、偏头痛、张力性头痛以及癌痛伴慢性神经性疼痛等连续性感觉异常的慢性疼痛性疾病。
?常用药物：阿米替林 25～150mg/日 PO
四、精神抑制剂
?该药包括治疗精神病和其他精神障碍的强安定药在内，其镇痛效应机制可能是通过对a肾上腺素能的抑制而产生作用。
?适应症：主要治疗癌性疼痛，因不抑制胃肠蠕动，故对那些已对阿片类药物产生耐药的病人，或因顽固性便秘等副作用使药物应用受限时，换用此类药物可达到镇痛作用。
?常用药物：甲氧异丁嗪
该药是吩噻嗪类唯一具有镇痛作用的药物 (10~20mg =10mg吗啡)
五、a-2肾上腺素激动剂
?此类药物为多功能镇痛药。其作用机理尚未完全清楚，推测 a-2 肾上腺素受体作用于中枢神经系统中非肾上腺素疼痛调节系统的通道。对于持续性疼痛的镇痛机制可能在于抑制中枢交感神经。
?适应症：慢性头痛、慢性神经痛、癌症相关神经痛、非神经性及非恶性疼痛综合症等。
?常用药物：可乐定
六、辣椒素软膏
?该药是辣椒中的活性成分。可以消耗传出神经元中的小肽类，包括 P－物质，由此可有效缓解一部分病人的神经性疼痛。
?适应症：主要为神经性疼痛，如治疗后神经痛、乳腺切除后神经痛等。
?常用方法：0.025软膏，涂于疼痛部位每日3~4次，疗程至少4周效果最佳。
七、苯二氮卓类药物
?机理: 增强GABA受体激动作用，使GABA能神经元的传递增加
?适应症：针刺样或阵发性神经性疼痛综合症、癌性患者的慢性神经性疼痛、疼痛恶性循环中产生的肌肉痉挛。
?常用药物：氯硝安定－－阵发性神经痛
阿普唑仑－－癌症神经痛 安定等－－－减轻肌肉痉挛
八、双磷酸盐和降钙素
?该类药物常用于癌症骨转移，破骨细胞活性增加导致骨吸收而引起的重度骨痛。骨吸收还会引起骨质疏松、高血钙及病理性骨折等。
?双磷酸盐和降钙素可以抑制骨吸收和高血钙，从而减轻骨痛，并减少镇痛药的用量。
有创性治疗
? 有创药物治疗
? 有创非药物治疗
一、*神经阻滞和注射技术（1）
1、周围神经阻滞：通过局麻药和激素对神经的阻滞，可以对疾病的刺激源进行有效的鉴别诊断，并也可减低炎症引起的神经水肿。
2、硬膜外腔激素注射：主要应用于因神经根炎症或刺激导致的背部和肢体疼痛的病人。注射激素的同时可合并使用局麻药。
*神经阻滞和注射技术（2）
1、选择性神经根注射：用 X-ray 定位，对受累神经根进行阻滞，很少量的局麻药和激素便可达到有效的镇痛效果。
2、脊柱小关节阻滞：用 X-ray 定位，可对颈椎及腰椎小关节进行阻滞，对脊柱小关节退化引起的疼痛常十分有效。
3、小关节去神经治疗：一般采用射频或冷冻技术将支配小关节的神经切断，适用于长时间顽固性疼痛。
*神经阻滞和射治疗（3）
方法 适应症
? 疼痛激发点注射 肌肉筋膜性疼痛
? 躯体神经阻滞 神经根疼痛、疤痕痛
? 三叉神经阻滞 三叉神经痛
? 静脉区域性交感 反射性交感神经营养不
阻滞（呱乙啶） 良、交感维持性疼痛
*神经阻滞和注射治疗（4）
方法 适应症
? 星状神经节阻滞 反射性交感神经营养不
良、交感维持性疼痛
? 腰椎交感神经阻滞 循环机能不足、缺血性
休息痛、反射性交感神
经营养不良、交感维持
性疼痛、幻肢痛、截肢
残肢痛、恶性骨盆疼痛
*神经阻滞和注射治疗（5）
方法 适应症
?腹腔神经丛阻滞 腹腔内恶性肿瘤疼痛
?硬膜外激素治疗 良性、或恶性神经根
疼痛
二、植入性椎管内药物治疗泵
该法可有效地治疗如骨痛等外周性疼痛，其特点：
*选择性、区域性外周持续镇痛。
*可小剂量、高效率使用阿片类药物，明显减少药物的副作用。
三、神经破坏术（1）
?射频（热）及冷冻（冷）技术（温度神经切断术）
优点：
a 无侵害性、恢复快
b 损伤的位置可控制
c 通过电极对运动和感觉的测试，可准确定位
d 操作可在局麻下实施
e 安全、意外发病率低
适应症：
a 慢性腰骶及颈部小关节源性疼痛
b 椎间盘性腰背痛
c 放射性疼痛
d 骶髂关节疼痛
e 交感维持性疼痛综合症
f 颈源性头痛
g 三叉神经痛
*神经破坏术（2）
?神经破坏及切断术
（主要用于恶性疼痛）
* 椎管内药物神经破坏术
* 神经切断术
* 脑垂体切除术（肿瘤全身性疼痛所致的广泛性疼痛）
* 颈髓前侧柱切断术（单侧体神经恶性疼痛）
四、刺激诱导镇痛（1）
方法 适应症
? 脊髓电刺激 神经病源性疼痛，如顽
固性腰背痛、反射性周
围神经营养不良、粘连
性蛛网膜炎、幻肢痛、
缺血性或血管源性疼痛
*刺激诱导镇痛（2）
方法 适应症
? 经皮神经电刺激术 各种骨骼肌肉性疼痛、
神经病源性疼痛、术后
疼痛等
? 针灸技术 神经性、骨骼肌肉性疼
（结合电、热及手法） 痛
五、生物反馈疗法（1）
生物反馈疗法对临床一些慢性疼痛状态具有治疗作用。该疗法认为下意识心理反应或生理性反应直接影响慢性疼痛的发生，控制这一反应将有助于减低疼痛。生物反馈的方法大都要测量诸如体温或肌肉张力等生理功能的指标，通过病人自我调控后这些指标发生变化，从而使病人掌握减轻疼痛的方法。
*生物反馈疗法（2）
在临床诸如腰痛和慢性头痛等病例中，常由于肌肉的异常收缩导致或加重这些疼痛综合症。通过使用生物反馈法，病人可以知道这种异常状态下的肌肉张力。当病人掌握了控制异常肌肉张力的方法时，疼痛便会减轻。
神经病理性疼痛综合症
临床上通常使用反射性交感神经营养不良RSD、灼痛CAUSALGIA、SUDECK’s骨萎缩 SUDECK’s ATROPHY、创伤性传导性神经痛TRAMATIC SPEADING NEURALGIA、及交感性维持性疼痛SMP来描述常见的神经源性疼痛综合症或神经病理性疼痛综合症。
RSD,SMP,CRPS,CAUSALGIA
RSD ---- 反射性交感神经营养不良。其含义是指交 感神经系统的活动性发生病理性异常，出现包括症状和营养不良改变在内的一种病理源性疼痛综合症。
SMP ---- 交感性维持性疼痛。其常被描述为应用交感神经性治疗技术可使疼痛缓解的一种疼痛综合症。该病常无临床阳性体征，有明显的症状，却“无明确的临床诊断”。
CRPS ---- 复杂性区域性疼痛综合症。复杂一词是指每种类型疾病的各种临床现象和无法定性的诊断性疼痛。区域一词是因为此类疾病症状和体征的典型性区域性分布。目前已将RSD和Causalgia（烧灼痛）分类为CRPS－I和CRPS－II。
复杂性区域性疼痛综合症（Complex Regional pain syndrome）
?CRPS－I ( 反射性交感神经营养不良 RSD)
可由于肢体外伤、内脏疾病(影响内脏器官的疾病)及中枢神经系统损害等引起。
症状主要包括：
1、疼痛、烧灼感；
2、受影响区域皮肤温度改变；
3、皮肤、指甲改变，毛发生长减慢；
4、肢体水肿导致关节活动性降低。
RSD诱发因素：
外伤：扭伤、骨折、挤压伤以及切割伤等，以肢体远端常见，损伤轻重与该病症状无关。
医源性损伤：下肢手术、肢体包扎过紧、手术疤痕、注射或过力按摩等引起的神经损伤。
疾病：心肌梗塞、感染、血管性疾病、包括脊髓和周围神经或神经丛的神经源性疾病和损伤、肿瘤、肌肉骨骼系统疾病。
反射性交感神经营养不良
?治疗：
1、药物：三环类抗抑郁药、抗痉挛药、抗炎药、激素及交感神经阻滞药。
2、重复性交感神经阻滞；
3、生物反馈和肌肉松弛训练；
4、理疗以促进关节运动和肌肉强度；
5、心理治疗；
6、对于顽固性病例可使用脊髓电刺激。
不定陈述
不定陈述时一种具有全身倦怠、疲劳、头疼、失眠、胃肠功能异常等躯体症状不固定，多主诉，且体征与主诉又不相吻合的临床病变。
一、不定陈述的分类
? 神经型：以心理症状为主；
? 心身症型：以心理和植物神经功能失调为主；
? 原发性植物神经功能失调：无心理因素。
二、不定陈述的诊断
? 只有自觉症状，无阳性体征；
? 发凉；
? Shellong起立试验阳性；
带状疱疹后神经痛
?药物：三环类抗抑郁药合并PHENOTHIAZINES和抗痉挛药；
?神经阻滞或受累神经冷冻治疗可以延长疼痛缓解的时间；
?交感神经阻滞：该病通常合并交感神经功能异常，早期使用可减少发生疱疹后神经痛的机率，并可延长疼痛缓解的时间；
?经皮电刺激：有助于改善疼痛状态。
?心理治疗：由于大约超过50的病人存在精神抑郁，因此精神心理方面的治疗十分重要。生物反馈和肌肉松弛训练也可明显有助于这些病人克服疼痛。
?脊髓电刺激：使用在顽固的病例中。
